How are atrial extrasystoles and supraventricular extrasystoles managed?

Unterscheidung und Management von atrialen und supraventrikulären Extrasystolen

Terminologische Klarstellung

Atriale Extrasystolen und supraventrikuläre Extrasystolen sind im Wesentlichen dasselbe – der Begriff "supraventrikulär" umfasst alle Extrasystolen, die oberhalb der Ventrikel entstehen, einschließlich atrialer, junktionaler und AV-Knoten-Extrasystolen. 1 In der klinischen Praxis werden diese Begriffe oft synonym verwendet, wobei die überwiegende Mehrheit der supraventrikulären Extrasystolen atrialen Ursprungs ist.

Diagnostisches Vorgehen

EKG-Dokumentation

• Ein 12-Kanal-EKG sollte während der Arrhythmie aufgezeichnet werden, um die genaue Diagnose zu stellen 1
• Bei seltenen Episoden (weniger als 2 pro Monat) können implantierbare Loop-Recorder hilfreich sein 1
• Bei häufigen Episoden (mehrmals pro Woche) ist ein 24-Stunden-Holter-EKG geeignet 1
• Event-Recorder sind bei weniger häufigen Arrhythmien oft nützlicher als 24-Stunden-Aufzeichnungen 1

Klinische Bewertung

• Auslösende Faktoren müssen identifiziert und eliminiert werden: übermäßiger Koffein-, Alkohol- und Nikotinkonsum, Freizeitdrogen oder Hyperthyreose 1
• Eine echokardiographische Untersuchung sollte bei dokumentierter anhaltender SVT durchgeführt werden, um strukturelle Herzerkrankungen auszuschließen 1
• Benigne Extrasystolen manifestieren sich oft in Ruhe und werden bei Belastung seltener 1

Prognostische Bedeutung

Risikostratifizierung

• Häufige supraventrikuläre Extrasystolen sind unabhängige Prädiktoren für Vorhofflimmern 2, 3
• Die Häufigkeit der SVES pro Stunde ist ein unabhängiger Prädiktor für inzidentes Vorhofflimmern (HR pro Log-Einheit 1,38; 95% KI 1,14-1,68) 2
• Bei ESUS-Patienten ohne SVES während der Hospitalisierung beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass Vorhofflimmern während einer Nachbeobachtung von 3,4 Jahren nicht entdeckt wird, mehr als 91% 3
• Asymptomatische SVES sollten nicht ignoriert werden, insbesondere bei Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren 4

Asymptomatische Patienten

• Asymptomatische Personen mit niedriger VES-Belastung von ≤5% benötigen keine weitere Abklärung 4
• Früherkennung und Überwachung von Personen mit häufigen SVES in Kombination mit kardiovaskulären Risikofaktoren könnte helfen, das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu reduzieren 4

Therapeutisches Management

Konservative Maßnahme

• Patienten sollten vagale Manöver erlernen (Valsalva-Manöver, Karotismassage) 1
• Ein Betablocker kann empirisch verschrieben werden, sofern eine signifikante Bradykardie (weniger als 50 Schläge/min) ausgeschlossen wurde 1

Medikamentöse Therapie

• Antiarrhythmische Therapie spielt eine rein symptomatische Rolle bei der Behandlung von Extrasystolen und hat keinen prognostischen Nutzen 4
• Antiarrhythmische Behandlung mit Klasse-I- oder Klasse-III-Medikamenten sollte aufgrund des Proarrhythmierisikos nicht ohne dokumentierte Arrhythmie eingeleitet werden 1
• Flecainid kann bei Patienten mit paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie proarrhythmische Ereignisse verursachen (4% Inzidenz), einschließlich Exazerbationen supraventrikulärer Arrhythmien 5
• Propafenon reduzierte in kontrollierten Studien die Rate paroxysmaler supraventrikulärer Arrhythmien signifikant (53% vs. 13% anfallsfrei bei PAF) 6

Interventionelle Therapie

• Katheterablation ist in den aktuellen ESC-Leitlinien von 2022 die Erstlinienbehandlung für symptomatische, idiopathische ventrikuläre Extrasystolen 4
• Bei schmalkomplexigen Tachykardien ist eine Überweisung bei Medikamentenresistenz oder -unverträglichkeit sowie bei Patienten indiziert, die medikamentenfrei sein möchten 1

Überweisungsindikationen

• Alle Patienten mit schweren Symptomen wie Synkope oder Dyspnoe während Palpitationen sollten zur prompten Evaluation an einen Arrhythmiespezialisten überwiesen werden 1
• Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom (Präexzitation kombiniert mit Arrhythmien) sollten aufgrund des Potenzials für letale Arrhythmien zur weiteren Evaluation überwiesen werden 1
• Breite Komplextachykardien unbekannten Ursprungs erfordern eine Überweisung 1

Wichtige Fallstricke

• Automatische Analysesysteme von 12-Kanal-EKGs sind unzuverlässig und schlagen häufig eine falsche Arrhythmiediagnose vor 1
• Bei jungen, gesunden Patienten mit symptomatischen oder asymptomatischen Extrasystolen spielen Komorbiditäten eine entscheidende Rolle 4
• Technologische Verbesserungen (z.B. Smartwatches) führen zu vermehrten Konsultationen, erfordern aber eine differenzierte klinische Bewertung 4