Antiagregación Plaquetaria en MINOCA
Para pacientes con MINOCA (infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva), se debe iniciar aspirina en dosis de 1-5 mg/kg/día como terapia antiagregante, siguiendo las recomendaciones estándar para síndromes coronarios agudos hasta que se excluyan causas embólicas o de disección.
Enfoque Terapéutico Inicial
La terapia antiagregante debe iniciarse inmediatamente con aspirina, ya que MINOCA representa un evento isquémico agudo que requiere protección antitrombótica mientras se completa la evaluación diagnóstica 1.
Dosis de Aspirina Recomendada
- Para terapia antiagregante en población pediátrica: 1-5 mg/kg/día es la dosis estándar recomendada 1, 2
- La dosis de 3-5 mg/kg/día es específicamente recomendada para prevención de eventos isquémicos 2
- Si aparecen efectos adversos relacionados con la dosis, considerar reducción a 1-3 mg/kg/día 2
Consideraciones Según la Etiología
Si se Identifica Causa Cardioembólica
Cambiar a anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o antagonistas de vitamina K por al menos 3 meses 1. Esta transición es crítica porque:
- Las causas cardioembólicas requieren anticoagulación completa, no solo antiagregación 1
- La duración mínima de 3 meses está respaldada por evidencia de Grado 2C 1
- Si se identifica un shunt derecha-izquierda (como foramen oval permeable), considerar cierre quirúrgico 1
Si se Identifica Disección Coronaria
Iniciar anticoagulación con HBPM o antagonistas de vitamina K por al menos 6 semanas 1. El tratamiento posterior dependerá de:
- Evaluación radiológica del grado y extensión de la estenosis 1
- Evidencia de eventos isquémicos recurrentes 1
Si se Excluyen Causas Embólicas y Disección
Continuar con aspirina diaria como profilaxis por un mínimo de 2 años 1. Esta recomendación se basa en:
- Evidencia de Grado 2C para prevención secundaria 1
- Reducción del riesgo de eventos isquémicos recurrentes comparado con no usar terapia antitrombótica 1
Manejo de Eventos Recurrentes
Si el paciente presenta isquemia recurrente o ataques isquémicos transitorios mientras recibe aspirina, cambiar a clopidogrel o terapia anticoagulante con HBPM o antagonistas de vitamina K 1.
Dosis de Clopidogrel en Población Pediátrica
- 0.20 mg/kg/día para lactantes (0-24 meses) según el estudio PICOLO 1
- 1 mg/kg/día es la dosis empírica más comúnmente reportada en niños mayores 1, 2
- Redondear a cuartos o mitades de tabletas de 75 mg 1
Precauciones Importantes
Monitoreo de Seguridad
- Vacunación anual contra influenza y verificación del estado de vacunación contra varicela son obligatorias para niños en terapia prolongada con aspirina para reducir el riesgo de síndrome de Reye 2
- Suspender aspirina durante infecciones sospechosas de influenza o varicela 2
- Evitar uso concomitante de ibuprofeno, ya que antagoniza la inhibición plaquetaria irreversible inducida por aspirina 2
Riesgo de Sangrado
- La aspirina sola raramente causa sangrado grave en niños 1
- El sangrado es más frecuente cuando se combina con otros anticoagulantes o en presencia de coagulopatías subyacentes 1
- Las tasas de equimosis cutánea excesiva aumentan cuando se combina clopidogrel con aspirina 1
Limitaciones de la Evidencia
Es crucial reconocer que la mayoría de las recomendaciones en población pediátrica se basan en extrapolación de adultos 1. Esto es problemático porque: