What is the treatment for eosinophilic esophagitis according to the American Gastroenterological Association (AGA) and American College of Gastroenterology (ACG)?

Traitement de l'œsophagite à éosinophiles selon l'AGA et l'ACG

L'AGA et le Joint Task Force recommandent les corticostéroïdes topiques comme traitement de première intention avec une recommandation forte, suivis des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) comme option alternative acceptable. 1

Approches thérapeutiques principales

Corticostéroïdes topiques (Recommandation forte)

• Les corticostéroïdes topiques sont recommandés plutôt que l'absence de traitement chez les patients atteints d'œsophagite à éosinophiles (recommandation forte, preuves de qualité modérée). 1
• L'efficacité est démontrée avec environ 65% des patients atteignant une rémission histologique (<15 éosinophiles/champ à fort grossissement) comparé à 13% sous placebo. 1
• Les options incluent le budésonide et la fluticasone, administrés par voie orale pour un contact direct avec la muqueuse œsophagienne. 1
• La durée de traitement initiale recommandée est de 4 à 12 semaines pour induire la rémission. 1
• Les effets secondaires à court terme (≤3 mois) sont comparables au placebo, bien que des infections virales et fongiques locales puissent survenir. 1

Mise en garde importante: L'efficacité des corticostéroïdes topiques comme traitement d'entretien à long terme reste incertaine avec un niveau de preuve très faible. 1

Inhibiteurs de la pompe à protons (Recommandation conditionnelle)

• L'AGA/JTF suggère l'utilisation des IPP plutôt que l'absence de traitement chez les patients présentant une éosinophilie œsophagienne symptomatique (recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité). 1
• Le taux de réponse histologique global est d'environ 42% avec les IPP. 1
• Les IPP à double dose (par exemple, ésoméprazole 40 mg deux fois par jour) pendant 8 semaines constituent le schéma thérapeutique standard. 2, 3
• Les IPP sont maintenant considérés comme une option thérapeutique primaire plutôt qu'un simple test diagnostique, car l'éosinophilie œsophagienne répondant aux IPP fait partie du spectre de l'œsophagite à éosinophiles. 1

Avantages pratiques: Les IPP présentent un profil de sécurité établi de longue date et une facilité d'administration, ce qui peut les rendre préférables pour certains patients avant d'essayer les corticostéroïdes ou les régimes d'élimination. 1

Régimes d'élimination alimentaire

• Les régimes d'élimination constituent une troisième option thérapeutique majeure. 1
• Le niveau de certitude varie selon le type de régime:
  • Régime élémentaire: certitude modérée d'efficacité 1
  • Régimes d'élimination empiriques à 4 et 6 aliments: certitude faible 1
  • Régimes d'élimination à 1 et 2 aliments: certitude très faible 1
• Dans une étude prospective, 52% des patients ont obtenu une rémission complète avec un régime d'élimination à 6 aliments combiné aux IPP, mais seulement 55% maintenaient la rémission à 9 mois. 2

Écueil majeur: Bien que les régimes d'élimination puissent être efficaces initialement, de nombreux patients ne complètent pas la réintroduction alimentaire ou abandonnent le régime, entraînant des rechutes. 2

Dilatation œsophagienne

• La dilatation œsophagienne doit être envisagée chez les patients présentant un rétrécissement du calibre œsophagien ou une dysphagie persistante malgré la rémission histologique. 4, 5
• Cette intervention est considérée comme relativement sûre, bien que le niveau de certitude des preuves soit très faible. 1
• La dilatation est un traitement adjuvant et non une thérapie primaire de l'inflammation. 1

Algorithme de traitement recommandé

Première ligne: Choisir entre corticostéroïdes topiques (recommandation forte) ou IPP (recommandation conditionnelle) selon les préférences du patient, le profil de sécurité souhaité et la facilité d'administration. 1

Évaluation de la réponse: Réévaluation endoscopique avec biopsies après 8-12 semaines de traitement pour confirmer la rémission histologique (<15 éosinophiles/champ). 1

En cas d'échec: Considérer l'autre option pharmacologique ou un régime d'élimination alimentaire. 1

Traitement d'entretien: Nécessaire en raison de la nature chronique et du taux élevé de récidive de l'œsophagite à éosinophiles. 5

Point critique: La résolution des symptômes seule n'est pas suffisante comme critère de succès thérapeutique, car l'inflammation persistante, même asymptomatique, peut conduire à la fibrose et à la formation de sténoses. 5