Tratamiento de la Sinusitis Bacteriana en Pacientes Alérgicos a la Penicilina
En pacientes con alergia a la penicilina, las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino o moxifloxacino) son la primera línea de tratamiento para sinusitis bacteriana moderada a severa, mientras que las cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxima, cefpodoxima o cefdinir) son apropiadas para reacciones no tipo I (sin anafilaxia). 1
Clasificación de la Alergia a la Penicilina
El enfoque terapéutico depende del tipo de reacción alérgica:
Reacciones No Tipo I (Hipersensibilidad No Anafiláctica)
- Las cefalosporinas son seguras y apropiadas para pacientes con reacciones no tipo I como erupciones cutáneas sin anafilaxia 2
- Cefdinir es el agente preferido debido a su alta aceptación por parte del paciente 2
- Otras opciones incluyen cefuroxima axetil o cefpodoxima proxetil 2
- El riesgo de reacción cruzada con cefalosporinas de segunda y tercera generación es casi nulo en estos pacientes 2
Reacciones Tipo I (Anafilaxia o Hipersensibilidad Grave)
- Las fluoroquinolonas respiratorias son la primera línea: levofloxacino 500-750 mg diarios o moxifloxacino 400 mg diarios 1, 3
- Doxiciclina es una alternativa para enfermedad leve 1
- Clindamicina combinada con una cefalosporina de tercera generación (cefixima o cefpodoxima) proporciona cobertura amplia 2
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad
Enfermedad Leve Sin Uso Reciente de Antibióticos
- Primera opción: Cefpodoxima, cefuroxima axetil o cefdinir (si alergia no tipo I) 1
- Alternativa: Doxiciclina o fluoroquinolona respiratoria (si alergia tipo I) 1
- Duración: 10-14 días 1
Enfermedad Moderada o Uso Reciente de Antibióticos
- Primera opción: Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino 500-750 mg diarios o moxifloxacino 400 mg diarios) 1, 3
- Alternativa: Terapia combinada con clindamicina más cefixima o cefpodoxima 2
- Duración: 10-14 días 1
Enfermedad Severa o Paciente Tóxico
- Ceftriaxona parenteral 50 mg/kg/día IM o IV por 5 días, seguida de terapia oral 2
- Considerar consulta con otorrinolaringología para aspiración del seno maxilar si no hay mejoría en 48-72 horas 2
Consideraciones Importantes sobre Cobertura Bacteriana
Limitaciones de Clindamicina
- Clindamicina tiene excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 90% de cepas) 2
- No tiene actividad contra Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, por lo que debe combinarse con una cefalosporina de tercera generación para cobertura completa 2, 1
Antibióticos NO Recomendados
- Macrólidos (azitromicina, claritromicina) y trimetoprim-sulfametoxazol NO son primera línea debido a tasas de resistencia bacteriana del 20-25% 2, 1
- Estos agentes solo deben considerarse cuando no hay otras opciones disponibles en pacientes con alergia β-lactámica verdadera 2
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Uso de Cefalosporinas
- Evitar cefalosporinas en pacientes con historia de anafilaxia a penicilina debido al riesgo de reactividad cruzada 1
- Las cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefadroxil) tienen cobertura inadecuada contra H. influenzae y NO deben usarse 2
- Cefixima y ceftibuten tienen actividad pobre contra S. pneumoniae resistente a penicilina y NO deben usarse como monoterapia 2
Uso de Fluoroquinolonas
- Reservar fluoroquinolonas para casos moderados a severos o cuando otras opciones han fallado, para minimizar el desarrollo de resistencia 1
- Levofloxacino está aprobado para sinusitis bacteriana aguda en regímenes de 5 días (750 mg) o 10-14 días (500 mg) 3
Terapia Combinada
- La rifampicina nunca debe usarse como monoterapia y no debe administrarse por más de 10-14 días debido al rápido desarrollo de resistencia 2
- La evidencia clínica de seguridad y eficacia de las combinaciones es limitada, pero son opciones razonables basadas en el espectro de actividad 2
Criterios de Reevaluación
Reevaluar al paciente si no hay mejoría después de 72 horas de terapia antibiótica 2
- Considerar cambio de antibiótico basado en las limitaciones de cobertura del agente inicial 2
- Puede ser necesario realizar tomografía computarizada, endoscopia o aspiración del seno con cultivo 2