糖尿病藥物治療
第二型糖尿病的藥物治療
對於第二型糖尿病患者，Metformin（二甲雙胍）是首選的第一線藥物，應與SGLT2抑制劑合併使用作為初始治療，特別是對於有心血管疾病風險的患者應加入GLP-1受體促效劑。 1, 2
第一線治療方案
- **Metformin（二甲雙胍）**是大多數第二型糖尿病患者的首選藥物，因其療效佳、安全性高、成本低，且具有潛在的心血管保護作用 3, 1, 2
- 當腎功能eGFR低於45 ml/min/1.73 m²時需調整劑量，當eGFR低於30 ml/min/1.73 m²時應停用 1
- SGLT2抑制劑應與metformin同時作為第一線治療，適用於eGFR ≥20 ml/min/1.73 m²的患者 1
第二線及加強治療選擇
當單用metformin無法達到血糖控制目標時，應按以下順序考慮：
磺醯脲類（Sulfonylureas）：對於metformin單一治療無法控制血糖或有metformin禁忌症的患者，應給予磺醯脲類藥物（強烈建議，中等品質證據）3
GLP-1受體促效劑：特別適用於已有心血管疾病或高心血管風險的患者，可提供顯著的血糖控制、促進體重減輕，並具有心血管保護作用 3, 1, 2
胰島素治療：對於使用metformin和/或磺醯脲類仍無法達到血糖控制的患者，應引入人類胰島素治療（強烈建議，極低品質證據）3
其他選擇：如果胰島素不適合，可考慮添加DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類（弱建議，極低品質證據）3
特殊族群考量
心血管疾病或高風險患者：
- 應優先使用SGLT2抑制劑和/或GLP-1受體促效劑，因為這些藥物在2-5年的隨機臨床試驗中顯示可降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險12%-26%、心衰竭風險18%-25%、腎臟疾病風險24%-39% 2
慢性腎臟病患者：
- SGLT2抑制劑提供腎臟保護，可在eGFR ≥20 ml/min/1.73 m²時開始使用 1
- Metformin在eGFR 30-44 ml/min/1.73 m²時需調整劑量，eGFR <30 ml/min/1.73 m²時應停用 1
肥胖患者：
- 應優先選擇促進體重減輕的藥物，tirzepatide和semaglutide效果最佳，其次是dulaglutide、liraglutide和緩釋型exenatide 3
- 胰島素、磺醯脲類和噻唑烷二酮類會促進體重增加，應謹慎使用並採用最低有效劑量 3
胰島素治療的進階方案
基礎胰島素：
- 可使用人類NPH胰島素或長效胰島素類似物（如glargine、detemir或degludec）3
- 長效基礎胰島素類似物（U-100 glargine和detemir）相較於NPH胰島素可降低2級低血糖和夜間低血糖風險 3
- 更長效的基礎胰島素類似物（U-300 glargine或degludec）相較於U-100 glargine具有更低的夜間低血糖風險 3
餐時胰島素：
- 當基礎胰島素已調整至適當的空腹血糖水平但HbA1c仍高於目標時，應考慮添加GLP-1受體促效劑或餐時胰島素（如速效胰島素lispro、aspart或glulisine）3
重要注意事項：
- 對於使用人類胰島素仍頻繁發生嚴重低血糖的患者，應考慮使用長效胰島素類似物（弱建議，中等品質證據）3
第一型糖尿病的藥物治療
第一型糖尿病患者必須使用胰島素治療，因為這些患者存在絕對的胰島素缺乏。 1
聯合治療策略
有效的聯合治療應針對不同的病理機制：
- Metformin + SGLT2抑制劑：針對胰島素阻抗並促進葡萄糖排泄 1
- 添加GLP-1受體促效劑：針對餐後血糖波動，並提供額外的體重和心血管風險益處 1
- 當口服/注射藥物聯合治療無法達到血糖目標時，應考慮胰島素治療 1
重要的安全考量
低血糖風險：
- 磺醯脲類和胰島素會增加低血糖風險，當開始任何新的降糖治療時，應考慮停用或減少這些藥物的劑量 3
SGLT2抑制劑的警告：
Metformin的注意事項：