Uso de Rivaroxaban en Función Renal Baja
Rivaroxaban debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) y usarse con precaución en insuficiencia renal moderada (ClCr 30-50 mL/min) con ajuste de dosis según la indicación específica. 1, 2
Eliminación Renal y Farmacocinética
- Rivaroxaban tiene una eliminación renal significativa del 66% (36% sin cambios por vía renal), lo que lo hace particularmente sensible a la función renal deteriorada 1, 2
- La vida media se extiende de 5-9 horas en individuos jóvenes sanos a 11-13 horas en pacientes mayores 1
- La unión a proteínas plasmáticas es alta (92-95%), clasificándolo como un fármaco de baja depuración 1
Recomendaciones por Grado de Insuficiencia Renal
Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)
El fármaco debe evitarse completamente en esta población según las guías de NCCN y la información de prescripción de la FDA 1, 2. La exposición sistémica aumenta significativamente:
- Aumento del 52% en AUC con ClCr 50-79 mL/min 2
- Aumento del 64% en AUC con ClCr 30-49 mL/min 2
- Aumento del 47% en AUC con ClCr 15-29 mL/min 2
- Aumento del 56% en AUC en enfermedad renal terminal en diálisis 2
Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-50 mL/min)
Usar con precaución extrema y considerar reducción de dosis 1:
- La inhibición de FXa aumenta 86% en este rango 2
- La prolongación del tiempo de protrombina aumenta 116% 2
- En el estudio J-ROCKET AF, pacientes japoneses con ClCr 30-49 mL/min recibieron 10 mg una vez al día (en lugar de 15 mg) con resultados de seguridad y eficacia consistentes 3
Insuficiencia Renal Leve (ClCr 50-79 mL/min)
- Generalmente seguro con dosis estándar, aunque la exposición aumenta 44% 2
- Monitoreo más frecuente de función renal recomendado 1
Consideraciones Críticas Adicionales
Interacciones Medicamentosas en Contexto de Insuficiencia Renal
La combinación de insuficiencia renal moderada con inhibidores de CYP3A4 y P-glicoproteína es particularmente peligrosa 1:
- Inhibidores moderados como eritromicina aumentan el AUC de rivaroxaban en 76% con insuficiencia renal leve y 99% con insuficiencia renal moderada 1
- Evitar completamente inhibidores fuertes combinados de CYP3A4 y P-gp (ketoconazol, ritonavir, cobicistat) 1
- Reducir dosis a 75 mg dos veces al día si se usa con dronedarona o ketoconazol sistémico en ClCr 30-50 mL/min (para dabigatran, no rivaroxaban) 1
Monitoreo Obligatorio
Calcular siempre el aclaramiento de creatinina usando fórmula de Cockroft-Gault o MDRD antes de prescribir 1:
- Evaluación basal de función renal con creatinina sérica 1
- Reevaluación 2-3 veces al año en pacientes con insuficiencia renal moderada 4, 5
- Evaluación inmediata si aparecen condiciones que puedan empeorar la función renal 1
Alternativas Preferibles en Insuficiencia Renal
Apixaban es la alternativa más segura en pacientes con insuficiencia renal debido a su menor eliminación renal (27%) 4, 5:
- Para ClCr 15-29 mL/min: apixaban 2.5 mg dos veces al día 4, 5
- Apixaban tiene el perfil de seguridad gastrointestinal más favorable en mayores de 75 años 5
Trampas Comunes a Evitar
- No prescribir rivaroxaban sin calcular ClCr primero - la creatinina sérica sola es insuficiente 1
- No ignorar medicamentos concomitantes que inhiben CYP3A4 o P-gp, especialmente en pacientes con función renal comprometida 1
- No usar rivaroxaban en pacientes con ClCr <30 mL/min bajo ninguna circunstancia según las guías actuales 1, 2
- No olvidar que la función renal puede deteriorarse durante el tratamiento, requiriendo reevaluación continua 1, 6