What is the treatment approach for histiocytic sarcoma (HS)?

Sarcoma Histiocítico: Epidemiología, Diagnóstico y Tratamiento

Epidemiología

El sarcoma histiocítico (SH) es una neoplasia maligna extremadamente rara y altamente agresiva que representa menos del 1% de todos los tumores hematológicos malignos. 1 La enfermedad puede presentarse de forma localizada o multifocal, con compromiso de ganglios linfáticos, piel, tracto gastrointestinal, mediastino y otros órganos 1, 2. Existe evidencia de que el SH puede desarrollarse como transformación de linfomas previos, particularmente linfoma folicular 3.

Diagnóstico

El diagnóstico preciso requiere inmunohistoquímica especializada realizada por un patólogo con experiencia en sarcomas, ya que históricamente muchas lesiones clasificadas como SH eran en realidad linfomas no Hodgkin. 2

Marcadores diagnósticos clave:

• Positivos: CD163, CD68, lisozima (marcadores histiocíticos) 1, 4
• Negativos: Marcadores linfoides (CD3, CD20), marcadores de células dendríticas, y S100 (para diferenciar de melanoma) 1
• Receptores potencialmente expresados: PDGFR, VEGFR, EGFR (importantes para terapias dirigidas) 5

Estudios de imagen necesarios:

• TC de tórax obligatoria para evaluar metástasis pulmonares 6
• RM para evaluación local del tumor 6
• TC abdominopélvica en casos con alto potencial metastásico 6

Tratamiento

Enfermedad Localizada Resecable

Para enfermedad localizada resecable, la resección quirúrgica amplia con márgenes negativos (R0) seguida de radioterapia adyuvante es el tratamiento estándar y ofrece los mejores resultados de supervivencia. 1

• Cirugía: Escisión amplia en bloque con márgenes negativos 6
• Radioterapia adyuvante: Indicada para consolidar control local, especialmente en tumores de alto grado 1
• Resultado: Los pacientes con enfermedad localizada resecable tratados con cirugía más radioterapia pueden lograr remisión duradera (supervivencia libre de enfermedad >12 años reportada) 1

Enfermedad Localizada No Resecable o Multifocal

Para enfermedad no resecable o multifocal, el régimen CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) es el tratamiento de primera línea más efectivo y puede lograr remisiones completas. 1, 4

Opciones de quimioterapia:

Primera línea:

• CHOP estándar: Régimen más utilizado con evidencia de remisiones completas en enfermedad multifocal 1
• CHOP escalado más etopósido: Para enfermedad avanzada con intención de consolidación posterior 4

Segunda línea (si progresión con CHOP):

• CLAG-M (cladribina, citarabina en altas dosis, G-CSF, mitoxantrona): Superior a regímenes dirigidos a linfomas en casos refractarios a CHOP 2
• ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido): Opción de rescate, aunque con respuestas variables 2

Terapias dirigidas (casos seleccionados):

• Rituximab más bendamustina: Para SH transformado de linfoma folicular, con respuestas dramáticas y duraderas reportadas 3
• Inhibidores de tirosina quinasa (imatinib, sorafenib) o bevacizumab: Considerar basándose en perfil de expresión de receptores (PDGFR, VEGFR, EGFR) 5

Consolidación con Trasplante

Para pacientes que logran respuesta con quimioterapia de inducción, el trasplante autólogo o alogénico de células madre hematopoyéticas debe considerarse como consolidación para mejorar la supervivencia libre de enfermedad. 4, 2

• Trasplante autólogo: Después de CHOP escalado más etopósido en enfermedad avanzada que responde 4
• Trasplante alogénico: Para enfermedad refractaria o después de CLAG-M, puede lograr remisión completa 2

Algoritmo de Tratamiento Recomendado

1. Enfermedad localizada resecable: Cirugía con márgenes amplios → Radioterapia adyuvante 1

2. Enfermedad localizada no resecable: CHOP × 4-6 ciclos → Reevaluar resecabilidad → Cirugía si es posible → Radioterapia 1

3. Enfermedad multifocal/diseminada:

   • Primera línea: CHOP estándar o CHOP escalado más etopósido 1, 4
   • Si respuesta parcial/completa: Consolidar con trasplante autólogo 4
   • Si progresión: CLAG-M → Trasplante alogénico si responde 2
   • Si transformado de linfoma folicular: Considerar rituximab más bendamustina como primera línea 3

4. Terapias dirigidas: Realizar inmunohistoquímica para PDGFR, VEGFR, EGFR y considerar inhibidores específicos en casos refractarios 5

Advertencias Importantes

• El pronóstico es generalmente pobre con supervivencia media de 12-18 meses en enfermedad avanzada, similar a otros sarcomas de tejidos blandos 7
• La confirmación diagnóstica moderna es crucial ya que muchos casos históricos de "SH" eran en realidad linfomas, lo que explica respuestas variables a tratamientos 2
• No existe un régimen estándar establecido debido a la extrema rareza de la enfermedad 1, 3
• La enfermedad puede desarrollarse como complicación post-trasplante de órgano sólido, sugiriendo un componente inmunológico 2