Cơ chế tán huyết trong MAHA
Tán huyết trong MAHA xảy ra chủ yếu do sự phân mảnh cơ học của hồng cầu khi chúng đi qua các mạch máu nhỏ bị tổn thương, nơi có sự hình thành huyết khối giàu tiểu cầu và lưới fibrin, dẫn đến việc hồng cầu bị bẫy và phá hủy trong mạng fibrin này. 1
Cơ chế chính gây tán huyết
1. Tổn thương nội mô và hình thành huyết khối vi mạch
- Tổn thương và bong tróc nội mô mạch máu là đặc điểm bệnh lý chính của vi mạch bệnh do tăng huyết áp, được cho là do lực cắt cao 1
- Việc máu tiếp xúc với lớp dưới nội mô dẫn đến kích hoạt đông máu, kích hoạt tiểu cầu và hình thành mạng fibrin 1
- Quá trình này tạo ra hai hậu quả chính: (i) hình thành huyết khối giàu tiểu cầu làm tắc nghẽn vi tuần hoàn và (ii) tiêu thụ tiểu cầu và tán huyết nội mạch do hồng cầu bị bẫy và phá hủy trong mạng fibrin 1
2. Phân mảnh cơ học của hồng cầu
- Hồng cầu bị phân mảnh khi đi qua các mạch máu nhỏ có chứa huyết khối fibrin hoặc tiểu cầu, tạo ra các tế bào schistocyte (hồng cầu phân mảnh) đặc trưng trên phết máu ngoại vi 2, 3
- Tổn thương cơ học cấp tính do microthrombi gây ra sự biến dạng và phân mảnh hồng cầu 3
- Hồng cầu bị biến dạng và phân mảnh có khả năng biến dạng kém, góp phần vào sự suy giảm vi tuần hoàn, dẫn đến tắc nghẽn nội mao mạch, tăng sức cản ngoại vi và tổn thương nội mô 4
3. Các yếu tố góp phần khác
- Stress oxy hóa, quá tải Ca²⁺ và bất đối xứng màng phospholipid có thể thúc đẩy quá trình chết tế bào hồng cầu (eryptosis) 1
- Histone ngoại bào có thể thúc đẩy sự kết tụ và ly giải hồng cầu theo cách phụ thuộc nồng độ, đồng thời làm giảm khả năng biến dạng của hồng cầu 1
- Trong các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, immunoglobulin đơn dòng có thể hoạt động như kháng thể tự miễn chống lại protein điều hòa bổ thể, góp phần vào TMA 2
Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
- Tán huyết vi mạch được đặc trưng bởi thiếu máu tan máu không do miễn dịch (test Coombs trực tiếp âm tính), tăng LDH, giảm haptoglobin và có schistocytes trên phết máu ngoại vi 1, 2
- Sự hiện diện của schistocytes là dấu hiệu đặc trưng của tán huyết nội mạch đang hoạt động 5
- Trong TTP, có sự thiếu hụt nghiêm trọng ADAMTS13 (hoạt tính <10%), trong khi HUS có tổn thương thận chủ yếu với vi mạch bệnh huyết khối cầu thận 2
Các nguyên nhân cụ thể
- Trong TTP và HUS, cơ chế liên quan đến sự lắng đọng fibrin hoặc tiểu cầu trong vi mạch 6
- Trong hội chứng kháng phospholipid, cơ chế liên quan đến ức chế hình thành prostacyclin hoặc kích hoạt protein C 2
- Các thiết bị nội mạch như van tim nhân tạo hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cũng có thể gây MAHA do stress cơ học cấp tính 3