Dự phòng huyết khối sau cắt lách
Khuyến cáo chính
Tất cả bệnh nhân cắt lách nên được dự phòng huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) bắt đầu 12 giờ sau phẫu thuật và kéo dài 2-4 tuần sau xuất viện, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh tăng sinh tủy, bệnh tan máu di truyền, hoặc lách to >2.5 kg. 1, 2
Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ huyết khối sau cắt lách
- Tỷ lệ biến chứng huyết khối tổng thể là 3.3-7.7%, với huyết khối tĩnh mạch cửa-lách-mạc treo (PSMVT) là biến chứng thường gặp nhất (5.4%) 1, 3
- Thuyên tắc phổi xảy ra ở 1.7% và huyết khối tĩnh mạch sâu ở 0.7% bệnh nhân 1
- Thời gian trung vị từ phẫu thuật đến xuất hiện triệu chứng huyết khối là 8-12 ngày 3
Yếu tố nguy cơ cao
Bệnh lý nền:
- Bệnh tăng sinh tủy có nguy cơ cao nhất (33% tỷ lệ huyết khối, tăng lên 80% nếu lách >2.5 kg) 2
- Bệnh tan máu di truyền có nguy cơ 11.5% 2
- Bệnh tăng sinh lympho cũng có nguy cơ cao 2
- Ngược lại, giảm tiểu cầu tự miễn và chấn thương có nguy cơ thấp 3
Yếu tố phẫu thuật:
- Thời gian phẫu thuật kéo dài (trung bình 405 phút so với 273 phút ở nhóm không huyết khối) là yếu tố nguy cơ độc lập 1
- Lách to đáng kể (trung bình 1.380 kg, đặc biệt >2.5 kg) 2
Lưu ý quan trọng: Tăng tiểu cầu sau phẫu thuật KHÔNG liên quan với nguy cơ huyết khối 1
Phác đồ dự phòng được khuyến cáo
Dự phòng cơ học và dược lý chuẩn
Trong thời gian nội trú:
- Dự phòng cơ học: Tất cả bệnh nhân nên sử dụng bít tất ép khí nén đùi 1
- Dự phòng dược lý: Enoxaparin 40 mg/ngày tiêm dưới da, bắt đầu 12 giờ sau phẫu thuật cho đến khi xuất viện 1
Dự phòng kéo dài sau xuất viện
Bệnh nhân có nguy cơ cao nên được kéo dài dự phòng 2-4 tuần sau xuất viện với enoxaparin, vì điều này làm giảm đáng kể tỷ lệ huyết khối từ 10.5% xuống 3.4% (p=0.02). 1
Nhóm nên kéo dài dự phòng:
- Bệnh tăng sinh tủy 2
- Bệnh tan máu di truyền 2
- Lách to >2.5 kg 2
- Thời gian phẫu thuật kéo dài 1
- Bệnh tăng sinh lympho 2
Liều lượng heparin theo FDA
Theo hướng dẫn FDA, dự phòng huyết khối sau phẫu thuật sử dụng heparin liều thấp: 5,000 đơn vị tiêm dưới da sâu 2 giờ trước phẫu thuật và 5,000 đơn vị mỗi 8-12 giờ sau đó trong 7 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân đi lại hoàn toàn 4
Chẩn đoán và theo dõi
Triệu chứng cần cảnh giác
Nghi ngờ huyết khối khi bệnh nhân có:
Xét nghiệm chẩn đoán
- CT scan ổ bụng có thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng 2, 5
- Siêu âm Doppler màu có thể bổ sung 2
- Chẩn đoán sớm thường xảy ra vào ngày thứ 4 sau phẫu thuật 5
Điều trị khi có huyết khối
Thời điểm điều trị quyết định kết quả
Điều trị trong vòng 15 ngày sau cắt lách thành công ở tất cả bệnh nhân, trong khi điều trị muộn thường không hiệu quả. 2
Phác đồ điều trị
- Bắt đầu ngay kháng đông với heparin, sau đó chuyển sang warfarin 3, 6
- Kết quả điều trị: Tiêu huyết khối hoàn toàn 67%, một phần 13%, nhưng 20% có tắc nghẽn dai dẳng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc cavernoma 3
- Hầu hết trường hợp (87%) có tiêu huyết khối hoàn toàn với thời gian theo dõi trung bình 38±25 tháng 1
Các biện pháp dự phòng khác
Tiêm chủng trước phẫu thuật
Mặc dù không liên quan trực tiếp đến dự phòng huyết khối, tất cả bệnh nhân nên được tiêm chủng phòng nhiễm khuẩn bao nang ít nhất 4 tuần trước phẫu thuật (hoặc 2 tuần sau nếu không thể trước) bao gồm: 7, 8
- Vắc-xin phế cầu đa giá
- Vắc-xin não mô cầu C liên hợp
- Vắc-xin Haemophilus influenzae b (Hib)