Tratamiento de la Angina de Pecho con Nitroglicerina
Nitroglicerina Sublingual para Alivio Agudo
Todos los pacientes con angina deben recibir nitroglicerina sublingual de acción rápida (0.3-0.4 mg) para el alivio inmediato de los síntomas y profilaxis situacional. 1
Instrucciones Específicas de Uso
- Administración durante ataque agudo: Disolver 1 tableta sublingual (0.3-0.4 mg) al primer signo de angina 2
- Repetición de dosis: Puede repetirse cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis (15 minutos totales) 1, 2
- Posición del paciente: El paciente debe sentarse durante la administración para prevenir hipotensión postural 3, 2
- Profilaxis situacional: Usar 5-10 minutos antes de actividades que puedan precipitar angina 3, 2
Señales de Alarma Críticas
Si el dolor no responde después de 3 dosis de nitroglicerina o si el dolor es diferente al habitual, esto debe considerarse como posible infarto de miocardio y requiere atención médica inmediata. 1, 4, 2
Nitroglicerina Intravenosa para Angina Inestable
Para pacientes con angina persistente, hipertensión o edema pulmonar acompañante:
- Dosis inicial: 10 μg/min, titulando según alivio del dolor y tolerancia hemodinámica 1
- Indicación: Considerar cuando el dolor persiste después de nitratos orales 1
- Contraindicaciones absolutas: Presión arterial sistólica <90 mm Hg, sospecha de infarto ventricular derecho, o caída de presión >30 mm Hg del basal 1
Nitratos de Acción Prolongada para Prevención
El dinitrato de isosorbida (ISDN) está indicado para prevención de angina, NO para episodios agudos. 3
Estrategia de Dosificación
- ISDN: 5-80 mg, 2-3 veces al día 3
- Intervalo libre de nitratos: Obligatorio mantener 10-12 horas diarias sin nitratos para prevenir tolerancia 1, 3
- Desarrollo de tolerancia: Ocurre después de aproximadamente 24 horas de terapia continua 1
- Parches transdérmicos: No son efectivos con uso continuo; deben removerse durante parte del día o la noche 1
Efectos Adversos y Precauciones
Efectos Comunes Dosis-Dependientes
- Cefalea: Efecto adverso más común, puede ser marcador de actividad del fármaco 1, 3, 2
- Hipotensión postural: Especialmente con sobredosis, puede causar mareo al ponerse de pie 1, 3, 2
- Taquicardia refleja: La sobredosis puede causar activación simpática con taquicardia, llevando a "angina paradójica" 1, 3
Contraindicaciones Absolutas
- Inhibidores de fosfodiesterasa-5: No administrar nitratos dentro de 12 horas de avanafil, 24 horas de sildenafil/vardenafil, o 48 horas de tadalafil 1, 2
- Hipotensión: Evitar si presión sistólica <90 mm Hg 1, 2
- Cardiomiopatía hipertrófica: La terapia con nitratos puede agravar la angina 2
Algoritmo de Manejo Integral de Angina Estable
Paso 1: Terapia Prognostica (Clase I)
Todos los pacientes deben recibir tratamiento que mejora pronóstico, independientemente de los síntomas: 1, 4
- Aspirina 75 mg diarios (a menos que esté contraindicada) 1, 4
- Estatinas para todos los pacientes con enfermedad coronaria 1, 4
- Betabloqueadores en pacientes post-infarto o con insuficiencia cardíaca 1
- IECA en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda, infarto previo con disfunción VI, o diabetes 1, 4
Paso 2: Nitroglicerina Sublingual para Todos
Prescribir nitroglicerina sublingual a TODOS los pacientes para alivio inmediato, con instrucciones detalladas de uso. 1, 4
Paso 3: Terapia Anti-Anginosa de Primera Línea
Iniciar betabloqueador (metoprolol, atenolol o bisoprolol) y titular a dosis completa antes de agregar otros agentes: 1, 4
- Bisoprolol 10 mg una vez al día 1
- Metoprolol CR 200 mg una vez al día 1
- Atenolol 100 mg una vez al día 1
Paso 4: Si Betabloqueadores Son Insuficientes o No Tolerados
- Agregar bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico si el betabloqueador es insuficiente (Clase I) 1
- Monoterapia alternativa: Bloqueador de canales de calcio, nitrato de acción prolongada, o nicorandil si hay intolerancia a betabloqueadores (Clase I) 1
Paso 5: Terapia Combinada
Si la monoterapia con bloqueador de canales de calcio o terapia combinada (bloqueador de canales de calcio + betabloqueador) no tiene éxito, sustituir el bloqueador de canales de calcio con nitrato de acción prolongada o nicorandil, teniendo cuidado de evitar tolerancia a nitratos con intervalos libres apropiados (Clase IIa) 1
Errores Comunes a Evitar
- Usar tres fármacos anti-anginosos simultáneamente: Puede proporcionar MENOS protección sintomática que dos fármacos; optimizar la dosis de un fármaco antes de agregar otro 1, 4
- Terapia transdérmica continua con nitroglicerina: No es efectiva sin intervalos libres de nitratos 1
- Ignorar la adherencia: La mala adherencia es siempre un factor a considerar cuando la terapia farmacológica no tiene éxito 1, 4
- Confundir nitratos de acción corta con acción prolongada: La nitroglicerina sublingual es para alivio agudo (inicio 1-7 minutos); ISDN es para prevención (inicio más lento, duración más larga) 3
Limitación Importante de los Nitratos
Los nitratos son terapia sintomática únicamente y NO mejoran el pronóstico. 3, 4 Los estudios de tratamiento con nitratos de acción prolongada después de infarto de miocardio no han demostrado beneficio pronóstico 1
El consumo de nitratos de acción corta sirve como medida simple y útil de los efectos del tratamiento con otros fármacos anti-anginosos 1, 3