What is the management of hypertensive crisis?

Manejo de la Crisis Hipertensiva

Definición y Clasificación

La crisis hipertensiva se divide en emergencia hipertensiva (presión arterial >180/120 mmHg con daño agudo de órgano blanco) que requiere reducción inmediata con agentes intravenosos, versus urgencia hipertensiva (presión arterial severamente elevada sin daño agudo de órgano) que se maneja con antihipertensivos orales sin necesidad de hospitalización. 1, 2

Emergencia Hipertensiva

• Definida como presión arterial severamente elevada (frecuentemente >200/120 mmHg) con evidencia de daño agudo de órgano blanco nuevo o en progreso 2, 3
• La tasa de mortalidad a 1 año es >79% si no se trata, con supervivencia media de 10.4 meses 1
• El nivel absoluto de presión arterial puede ser menos importante que la velocidad de elevación; pacientes con hipertensión crónica toleran niveles más altos que individuos previamente normotensos 1

Urgencia Hipertensiva

• Presión arterial severamente elevada en pacientes estables sin cambio agudo o inminente en daño de órgano blanco 1
• Muchos pacientes han suspendido o son no adherentes a terapia antihipertensiva 1
• No hay indicación para referencia al departamento de emergencias, reducción inmediata de presión arterial, u hospitalización 1

Evaluación del Daño de Órgano Blanco

La evaluación debe seguir un enfoque sistemático para identificar daño agudo en órganos específicos 2:

Daño Cardíaco

• Edema pulmonar cardiogénico agudo 2, 3
• Isquemia coronaria/infarto agudo de miocardio 2, 3
• Insuficiencia cardíaca aguda 2, 3

Daño Cerebral

• Encefalopatía hipertensiva 2, 3
• Accidente cerebrovascular agudo (isquémico o hemorrágico) 2, 3
• Hemorragia intracerebral 1

Daño Renal

• Insuficiencia renal aguda 2, 3
• Microangiopatía trombótica 2, 3

Daño Retiniano

• Retinopatía hipertensiva avanzada (grado III-IV) con hemorragias bilaterales en forma de llama, manchas algodonosas y papiledema 2, 3

Daño Vascular

• Disección aórtica aguda 1, 2, 3
• Aneurisma aórtico 2, 3

Otros

• Eclampsia 1
• Angina inestable 1

Principios de Manejo

Objetivos de Reducción de Presión Arterial

En pacientes sin indicaciones específicas, la presión arterial sistólica debe reducirse no más del 25% en la primera hora; luego, si está estable, a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas; y después cautelosamente a valores normales durante las siguientes 24-48 horas. 1, 3

• La velocidad y magnitud de reducción depende del contexto clínico específico 2, 3
• Evitar reducciones excesivas de presión arterial que pueden llevar a hipoperfusión de órganos (renal, cerebral o coronaria) 3
• Reducciones grandes (>50% disminución en presión arterial media) se han asociado con accidente cerebrovascular isquémico y muerte 3

Sitio de Atención

• Pacientes con emergencia hipertensiva deben ser admitidos a unidad de cuidados intensivos para monitoreo cercano y tratamiento con agentes intravenosos 2, 3
• Pacientes con urgencia hipertensiva pueden ser tratados con agentes orales sin admisión a UCI 2

Terapia Farmacológica Intravenosa

Agentes de Primera Línea

Nicardipina y labetalol son los medicamentos más comúnmente usados para la mayoría de emergencias hipertensivas y deben estar disponibles en el departamento de emergencias o unidad de cuidados intensivos. 3

Nicardipina (Bloqueador de Canales de Calcio)

• Dosis inicial: 5 mg/h, aumentar cada 5 minutos en incrementos de 2.5 mg/h hasta máximo de 15 mg/h 1, 4
• Contraindicada en estenosis aórtica avanzada 1
• No requiere ajuste de dosis en ancianos 1
• Administrar por línea central o vena periférica grande; cambiar sitio de infusión cada 12 horas si se usa vía periférica 4

Labetalol (Bloqueador Alfa y Beta Combinado)

• Particularmente útil en encefalopatía hipertensiva porque preserva el flujo sanguíneo cerebral 2
• Dosis inicial: 20 mg IV en 2 minutos, luego 20-80 mg cada 10 minutos hasta dosis total de 300 mg 3

Agentes Alternativos

Nitroprusiato de Sodio

• Dosis inicial: 0.3-0.5 mcg/kg/min; aumentar en incrementos de 0.5 mcg/kg/min hasta máximo 10 mcg/kg/min; duración del tratamiento lo más corta posible 1, 3, 5
• Se recomienda monitoreo intra-arterial de presión arterial para prevenir "sobrepaso" 1
• Toxicidad por cianuro con uso prolongado puede resultar en cambios neurológicos irreversibles y paro cardíaco 1
• Para tasas de infusión ≥4-10 mcg/kg/min o duración >30 minutos, puede coadministrarse tiosulfato para prevenir toxicidad por cianuro 1
• Indicado para reducción inmediata de presión arterial en crisis hipertensivas 5

Nitroglicerina

• Usar solo en pacientes con síndrome coronario agudo y/o edema pulmonar agudo 1, 3
• Dosis inicial: 5 mcg/min; aumentar en incrementos de 5 mcg/min cada 3-5 minutos hasta máximo de 20 mcg/min 1
• No usar en pacientes con depleción de volumen 1

Clevidipina

• Dosis inicial: 1-2 mg/h, duplicar cada 90 segundos hasta que presión arterial se aproxime al objetivo, luego aumentar menos del doble cada 5-10 minutos; dosis máxima 32 mg/h; duración máxima 72 horas 1
• Contraindicada en pacientes con alergia a soya, productos de soya, huevo y productos de huevo, y en pacientes con metabolismo lipídico defectuoso 1

Hidralazina

• Dosis inicial: 10 mg por infusión IV lenta (dosis inicial máxima 20 mg); repetir cada 4-6 horas según necesidad 1
• La presión arterial comienza a disminuir en 10-30 minutos, y la caída dura 2-4 horas 1
• La imprevisibilidad de respuesta y duración prolongada de acción no hacen de hidralazina un agente deseable de primera línea para tratamiento agudo en la mayoría de pacientes 1

Manejo Específico por Condición Clínica

Hipertensión Maligna con/sin Microangiopatía Trombótica o Insuficiencia Renal Aguda

• Agentes: Nitroprusiato, Nicardipina, Urapidil 2
• Objetivo: Reducción de presión arterial media en 20-25% en varias horas 2

Encefalopatía Hipertensiva

• Agentes: Labetalol (primera línea), Nitroprusiato, Nicardipina 2, 3
• Objetivo: Reducción de presión arterial media en 20-25% inmediatamente 2

Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

• Si presión arterial >220/120 mmHg: Nitroprusiato, Nicardipina; objetivo reducción de presión arterial media en 15% en 1 hora 2
• Si indicación para trombólisis y presión arterial >185/110 mmHg: Nicardipina, Nitroprusiato; objetivo reducción de presión arterial media en 15% en 1 hora 2

Accidente Cerebrovascular Hemorrágico Agudo

• Si presión arterial sistólica >180 mmHg: Urapidil, Nicardipina 2
• Objetivo: Presión arterial sistólica entre 130-180 mmHg inmediatamente 2

Síndrome Coronario Agudo

• Primera línea: Nitroglicerina 2, 3
• Alternativas: Urapidil, Labetalol 2
• Objetivo: Presión arterial sistólica <140 mmHg inmediatamente 2

Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo

• Primera línea: Nitroprusiato o Nitroglicerina 2, 3
• Alternativa: Urapidil 2
• Objetivo: Presión arterial sistólica <140 mmHg inmediatamente 2

Enfermedad Aórtica Aguda (Disección/Aneurisma)

• Primera línea: Esmolol y Nitroprusiato o Nitroglicerina 2
• Alternativas: Labetalol, Metoprolol, Nicardipina 2
• Objetivo: Presión arterial sistólica <120 mmHg y frecuencia cardíaca <60 lpm inmediatamente 2
• Esta es la excepción donde se requiere reducción más agresiva 6

Eclampsia y Preeclampsia Severa/HELLP

• Primera línea: Labetalol o Nicardipina y Sulfato de Magnesio 2
• Objetivo: Presión arterial sistólica <160 mmHg y diastólica <105 mmHg inmediatamente 2

Consideraciones Especiales

Ajustes de Infusión

• Hipotensión o taquicardia: Descontinuar infusión; cuando presión arterial y frecuencia cardíaca se estabilicen, reiniciar a dosis bajas (30-50 mL/h o 3-5 mg/h) y titular 4
• Insuficiencia cardíaca, hepática o renal: Monitorear estrechamente durante titulación 4

Transición a Terapia Oral

• Iniciar terapia antihipertensiva oral una vez estabilizado 2
• Si se cambia a régimen de nicardipina oral, administrar primera dosis 1 hora antes de descontinuar la infusión 4
• Evitar transición retrasada a terapia oral una vez estabilizado 2

Errores Comunes a Evitar

• No usar nifedipina de acción corta, que puede causar caídas impredecibles de presión arterial 2
• Evitar uso de terapia oral para emergencias hipertensivas 1
• No clasificar pacientes con hipertensión severa y epistaxis sola como emergencia hipertensiva; estos son urgencias 2
• Nitroprusiato de sodio es extremadamente tóxico y su uso debe ser evitado cuando sea posible 7
• Nifedipina, nitroglicerina e hidralazina no deben considerarse terapias de primera línea debido a toxicidades significativas y/o efectos secundarios 7
• Evitar reducciones rápidas y excesivas que pueden causar isquemia de órganos 3, 6