План обследования при быстром снижении когнитивных функций
У данной пациентки с резким ухудшением памяти за один месяц необходимо в первую очередь исключить делирий и острые соматические причины, а не списывать ухудшение на прогрессирование имеющейся деменции. 1
Неотложное исключение обратимых причин
Перед рассмотрением быстропрогрессирующей деменции необходимо исключить следующие состояния:
Инфекции (наиболее частая причина)
- Инфекции мочевыводящих путей, пневмония, сепсис — самая частая причина острого когнитивного снижения у пожилых с имеющейся деменцией 1
- Общий анализ мочи с посевом 1, 2
- Рентгенография грудной клетки при наличии респираторных симптомов 1
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой 2
Метаболические нарушения
- Гипогликемия/гипергликемия — проверить уровень глюкозы и HbA1c 1, 2
- Гипонатриемия — наиболее частое электролитное нарушение у пожилых 1
- Гиперкальциемия — может вызвать острую спутанность 1
- Печеночная или почечная недостаточность — мочевина, креатинин, печеночные ферменты 1, 2
Лекарственная интоксикация
- Детальный пересмотр всех препаратов, особенно антихолинергических средств, бензодиазепинов, опиоидов 3, 1
- Любые новые препараты, начатые за последние 1-2 месяца 1
Нейровизуализация (критически важна)
МРТ головного мозга с контрастным усилением (не КТ без контраста, которая уже была выполнена) 3, 1:
- КТ без контраста недостаточна при быстром снижении когнитивных функций 3
- МРТ необходима для выявления:
- Острых или подострых инфарктов (особенно в стратегических зонах: таламус, гиппокамп, лобные доли) 1
- Субдуральной гематомы (даже при отсутствии явной травмы в анамнезе) 1
- Множественных лакунарных инфарктов или обширных изменений белого вещества 3, 1
- Опухоли или метастазов головного мозга 1
- Паттернов, характерных для прионных заболеваний (при быстропрогрессирующей деменции) 1
Дополнительные лабораторные исследования
Учитывая быстрое прогрессирование, необходимо расширенное обследование 3, 2:
Воспалительные маркеры
- СОЭ и С-реактивный белок 2
- Антитиреоидные антитела (анти-ТПО, анти-тиреоглобулин) для исключения энцефалопатии Хашимото 2
Серологические тесты (при атипичном течении)
Липидный профиль
- Для оценки сосудистых факторов риска 2
Специализированные исследования (при необходимости)
Люмбальная пункция с анализом ЦСЖ 2
Показания для люмбальной пункции в данном случае:
- Быстропрогрессирующая деменция (снижение за 1 месяц) 3, 2
- Исключение инфекционных/воспалительных причин 1
- Исключение аутоиммунного энцефалита 1
Расширенная нейровизуализация 3, 2
- ПЭТ с ФДГ или ОФЭКТ для оценки метаболических паттернов 2
- Амилоидная ПЭТ (если рассматривается атипичная болезнь Альцгеймера) 3
Клинические особенности быстропрогрессирующей деменции
Факторы риска быстрого снижения у данной пациентки 3:
- Исходный балл MMSE 26 (близко к пороговому значению <20) 3
- Возраст 86 лет 3
- Резкое снижение за 1 месяц (нетипично для первичных нейродегенеративных заболеваний) 1
Критические ошибки, которых следует избегать
- Не приписывать острое снижение прогрессированию имеющейся деменции без исключения обратимых причин 1
- Не откладывать МРТ-исследование — КТ без контраста недостаточна 3, 1
- Не игнорировать сосудистые факторы риска — они часто присутствуют при быстром снижении 3
- Не пропустить делирий — может накладываться на имеющуюся деменцию 3, 1
Алгоритм действий
Немедленно (в течение 24-48 часов):
- Детальный сбор анамнеза о точном времени начала ухудшения, новых препаратах, травмах, инфекционных симптомах 1
- Физикальное обследование: температура, признаки инфекции, очаговая неврологическая симптоматика 1
- Базовые лабораторные тесты: ОАК, электролиты, глюкоза, функция почек и печени, общий анализ мочи 1, 2
В течение недели:
При отсутствии острых причин:
Консультация специалиста:
- Направление к неврологу или в специализированную клинику памяти для пациентов с быстропрогрессирующей деменцией 3