Ведение пациента с деменцией при нормальных лабораторных показателях и отсутствии снижения повседневной активности
При нормальных лабораторных тестах и отсутствии нарушений инструментальной активности повседневной жизни (IADL) диагноз деменции не может быть установлен — это соответствует субъективному когнитивному снижению (SCD) или легкому когнитивному нарушению (MCI), требующему специфического подхода к обследованию и наблюдению. 1
Диагностическая оценка ситуации
Ключевым моментом является то, что диагноз деменции по определению требует наличия когнитивного снижения, достаточно выраженного для нарушения независимого повседневного функционирования 2. Если инструментальная активность повседневной жизни сохранена, это указывает на:
- Субъективное когнитивное снижение (SCD) — если есть жалобы на когнитивные проблемы при нормальном когнитивном тестировании 1
- Легкое когнитивное нарушение (MCI) — если объективное когнитивное тестирование выявляет нарушения, но функциональная независимость сохранена 1
Обязательные диагностические шаги
1. Получение информации от информанта
Получение подтверждающей информации от надежного информанта является абсолютно необходимым и имеет прогностическое значение 1. Используйте структурированные инструменты:
- AD8 (Ascertain Dementia 8) или IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) для оценки изменений в когнитивной и функциональной сферах 1
- ECog для оценки когнитивных изменений 1
- MBI-C или NPI-Q для оценки поведенческих изменений 1
2. Объективное когнитивное тестирование
Используйте MoCA (Montreal Cognitive Assessment), который более чувствителен к MCI, чем MMSE 1. Альтернативные инструменты включают:
- Clock Drawing Test в комбинации с другими тестами 1
- MMSE — если MoCA недоступен, но помните, что MMSE недостаточно чувствителен для выявления легких нарушений 1
3. Оценка функционального статуса
Проведите объективную оценку функциональной автономии с использованием структурированных инструментов:
- FAQ (Pfeffer Functional Activities Questionnaire) 1
- Lawton-Brody IADL Scale 1
- DAD (Disability Assessment for Dementia) 1
4. Оценка психиатрических симптомов
Обязательно проведите скрининг депрессии и тревоги, которые могут имитировать или усугублять когнитивные симптомы 1, 3:
- PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) для депрессии 1
- GAD-7 для тревоги 1
- GDS (Geriatric Depression Scale) 1
Алгоритм дальнейшего ведения
Если информант НЕ подтверждает изменения:
Предоставьте успокоение пациенту и предложите последующее наблюдение, если пациент или информант отметят ухудшение в будущем в любой из областей: когнитивной, функциональной или поведенческой 1
Если информант ПОДТВЕРЖДАЕТ изменения:
Рекомендуется ежегодное наблюдение 1. Дополнительно:
- Рассмотрите направление в специализированную клинику памяти для дальнейшего обследования с лабораторным тестированием, нейровизуализацией и детальным нейропсихологическим тестированием 1
- Проведите стандартное обследование для выявления обратимых причин когнитивного снижения 1
Стандартное обследование при подтвержденных изменениях
Даже если первоначальные лабораторные тесты нормальны, при наличии подтвержденных когнитивных изменений необходимо провести полное обследование 1:
- Общий анализ крови с дифференциальным подсчетом 3
- Комплексная метаболическая панель (электролиты, кальций, магний, функция печени) 3
- Функция щитовидной железы, витамин B12, гомоцистеин, фолаты 3
- Структурная нейровизуализация (МРТ предпочтительнее КТ) — особенно при начале симптомов в течение последних 2 лет 1, 3
Мониторинг и последующее наблюдение
Используйте продольные серийные когнитивные оценки с интервалом не менее 6 месяцев для снижения эффекта практики и определения траектории изменений 1.
Оценивайте все четыре домена при каждом визите 4:
- Когнитивное функционирование
- Функциональная автономия (IADL и ADL)
- Поведенческие симптомы
- Нагрузка на ухаживающих лиц
Планируйте визиты каждые 6-12 месяцев для стабильных пациентов 4, 3
Важные предостережения
- Никогда не основывайте диагноз MCI или деменции исключительно на результатах когнитивного скрининга — требуется комплексная оценка 1
- Нормальный результат когнитивного скрининга не исключает тонких нарушений или существенных функциональных/поведенческих проблем 1
- MCI может улучшаться, оставаться стабильным или ухудшаться со временем — любое изменение статуса имеет прогностическое значение 1
- Пациенты с SCD и значительными психиатрическими симптомами должны быть направлены на психиатрическую оценку и/или лечение 1
Профилактические рекомендации
Всем пациентам с SCD следует предоставить информацию о рекомендациях ВОЗ по профилактике деменции 1, включая: