Ведение пациента с резким снижением памяти при относительной сохранности других когнитивных функций
При клинической картине с преобладанием изолированного нарушения памяти при сохранности других когнитивных функций следует диагностировать легкое когнитивное расстройство (MCI) вследствие болезни Альцгеймера и провести комплексное обследование для подтверждения этиологии.
Диагностический подход
Первичная оценка когнитивных функций
Проведите формальное нейропсихологическое тестирование с использованием валидированных инструментов, таких как Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mini-Mental State Examination (MMSE) или Modified MMSE (3MS) для объективизации когнитивного дефицита 1.
Оцените эпизодическую память (способность запоминать и воспроизводить новую информацию и недавние события), так как это наиболее характерный домен для пациентов, которые впоследствии прогрессируют до деменции при болезни Альцгеймера 1.
Исключите нарушения в других когнитивных доменах: исполнительные функции (Trail Making Test), речь (Boston Naming Test, речевая беглость), пространственные навыки (копирование фигур), внимание (digit span forward) 1.
Оценка функциональной автономности
Определите степень функциональных нарушений с использованием валидированных шкал, таких как Functional Activities Questionnaire (FAQ), Disability Assessment in Dementia (DAD) или Functional Assessment Staging Scale (FAST) 2.
Ключевой критерий MCI: должны быть легкие нарушения сложных повседневных задач (инструментальные активности повседневной жизни - IADL), но базовые активности повседневной жизни (ADL) должны быть сохранены, и пациент не должен соответствовать критериям деменции 1.
Спросите конкретно о: управлении финансами, приеме лекарств, вождении автомобиля, использовании электроники, пропущенных встречах, появлении в неправильное время 1, 3.
Сбор анамнеза от информанта
Обязательно получите информацию от близкого человека, так как пациенты с когнитивными нарушениями могут иметь сниженную критику к своему состоянию (анозогнозия) 3.
Определите характер начала и прогрессирования: постепенное или внезапное начало, темп прогрессирования, наличие провоцирующих событий (инсульт, травма, операция) 3.
Дифференциальная диагностика
Исключение обратимых причин
Проведите лабораторные исследования: функция щитовидной железы, витамин B12, гомоцистеин, общий анализ крови, полная метаболическая панель (включая кальций, магний, печеночные пробы), СОЭ, С-реактивный белок 1.
Оцените сосудистые факторы риска: инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет 1.
Исключите другие причины: депрессию (используйте Geriatric Depression Scale или PHQ-9), недавний делирий, черепно-мозговую травму, нелеченое апноэ сна, прием антихолинергических препаратов или седативных средств 1, 2.
Нейровизуализация
Проведите структурную нейровизуализацию головного мозга с помощью МРТ (или КТ, если МРТ противопоказана) для исключения сосудистых поражений, опухолей, гидроцефалии, кровоизлияний 1.
МРТ может выявить атрофию медиальных отделов височных долей, что является маркером нейродегенерации при болезни Альцгеймера 1.
Биомаркеры болезни Альцгеймера
Показания к использованию биомаркеров
Рассмотрите использование биомаркеров болезни Альцгеймера (после консультирования пациента) как дополнение к клинической оценке для прогнозирования функционального снижения или конверсии в деменцию при болезни Альцгеймера 1.
Биомаркеры особенно полезны в клинически неоднозначных случаях, при атипичных проявлениях, быстром прогрессировании или сложных поведенческих симптомах 1, 2.
Доступные биомаркеры
Люмбальная пункция для анализа ЦСЖ: сниженный уровень Aβ1-42 вместе с повышенными уровнями tau и фосфорилированного tau (p-tau) указывают на болезнь Альцгеймера 1.
Амилоидная ПЭТ: положительный результат указывает на наличие амилоидных отложений в головном мозге 1.
Tau ПЭТ и FDG-ПЭТ: могут использоваться в специальных обстоятельствах для оценки паттернов дисфункции 1.
Интерпретация биомаркеров: положительный амилоидный биомаркер вместе с маркером нейронального повреждения указывает, что MCI может быть вследствие болезни Альцгеймера; отрицательные амилоидные биомаркеры предполагают, что MCI маловероятно связано с болезнью Альцгеймера 1.
Лонгитудинальное наблюдение
Динамическая оценка
Проводите серийные оценки когнитивных функций с использованием одного и того же инструмента, предпочтительно с интервалами не менее 6 месяцев, чтобы уменьшить эффект тренировки 1.
Получение объективных доказательств прогрессирующего снижения когнитивных функций со временем важно для установления точности диагноза и оценки любого потенциального ответа на лечение 1.
Планируйте визиты наблюдения каждые 6-12 месяцев для стабильных пациентов, и рассмотрите более частые визиты (каждые 3-4 месяца) для пациентов с поведенческими симптомами или быстрым снижением 2.
Комплексная оценка при каждом визите
Оценивайте все четыре домена как минимум ежегодно: когнитивные функции, функциональную автономность, поведение и нагрузку на ухаживающих 2.
Оценка поведенческих симптомов: используйте Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q), Geriatric Depression Scale (GDS) или Cornell Scale for Depression in Dementia 2.
Оценка нагрузки на ухаживающих: используйте структурированные шкалы, такие как Zarit Burden Interview, так как это основной фактор госпитализации и помещения в дом престарелых 2.
Важные предостережения
MCI может улучшаться, оставаться стабильным или ухудшаться со временем, и любое изменение статуса имеет прогностическое значение 1.
Неформальные тесты памяти (например, запоминание адреса или трех предметов) легко выполнить во время визита в офис, но они будут нечувствительны к тонкой когнитивной дисфункции на ранних стадиях MCI и обычно не оценивают когнитивные домены за пределами памяти 1.
Все когнитивные тесты чувствительны к различиям в возрасте, образовании и культурным вариациям, поэтому необходимо использовать возрастные и образовательные нормы 1.
Атипичные клинические проявления болезни Альцгеймера могут возникать, такие как зрительный вариант (задняя корковая атрофия) или речевой вариант (логопеническая афазия), и эти клинические профили также соответствуют MCI вследствие болезни Альцгеймера 1.
Лечение и ведение
Мониторинг и управление сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия, диабет), так как они влияют на прогрессирование деменции 2.
Мемантин может рассматриваться для лечения сосудистых когнитивных нарушений у отдельных пациентов 1, хотя он одобрен FDA для умеренной и тяжелой деменции при болезни Альцгеймера 4.
Обеспечьте оценку потребностей ухаживающих в образовании, поддержке и услугах временного ухода 2.
Рассмотрите направление к специалистам (невролог, гериатр, гериатрический психиатр, нейропсихолог) при атипичных проявлениях, быстром прогрессировании или сложных поведенческих симптомах 1, 2.