Esquema Analgésico Ideal para Lactante de 2 Meses Postoperado de Herniorrafia Laparoscópica
El esquema analgésico óptimo consiste en bloqueo caudal con bupivacaína 0.25% (1.0 ml/kg) como primera línea, combinado con paracetamol IV 15-20 mg/kg de carga seguido de 10-15 mg/kg cada 6-8 horas, reservando morfina IV 25-50 microgramos/kg cada 4-6 horas solo para dolor irruptivo bajo monitoreo continuo. 1
Analgesia Regional como Piedra Angular
El bloqueo caudal debe ser la técnica de elección en este grupo etario:
- Bupivacaína 0.25% a dosis de 1.0 ml/kg (máximo 2.5 mg/kg) administrada por vía caudal proporciona analgesia efectiva específicamente para herniorrafia en población pediátrica 2, 1
- El bloqueo caudal preincisional es superior al postincisional, reduciendo significativamente el consumo analgésico postoperatorio y los puntajes de dolor a las 4,6,12 y 24 horas 3
- Como alternativa, ropivacaína 0.2% puede utilizarse a dosis de 1.5 ml/kg (equivalente a 3 mg/kg) si se prefiere un perfil de menor toxicidad cardíaca 2
Analgesia Multimodal No Opioide
El paracetamol debe administrarse de forma programada, no a demanda:
- Dosis de carga IV: 15-20 mg/kg, seguida de 10-15 mg/kg cada 6-8 horas para mantener niveles analgésicos efectivos 1
- En lactantes de 2 meses, la dosis diaria total no debe exceder 60 mg/kg/día (más conservadora que los 90 mg/kg en niños mayores) para evitar hepatotoxicidad 4
- La vía IV es preferible en el postoperatorio inmediato, demostrando mayor eficacia analgésica en las primeras 2 horas comparada con la vía rectal 5
Trampa común a evitar: No administrar paracetamol solo "a demanda" o cuando el dolor ya está establecido; la administración programada mantiene niveles plasmáticos constantes y previene picos de dolor 5
Opioides: Solo para Dolor Irruptivo con Monitoreo Estricto
La morfina debe reservarse exclusivamente para dolor no controlado con el esquema base:
- Morfina IV 25-50 microgramos/kg cada 4-6 horas, titulada según efecto es la dosis recomendada para neonatos y lactantes menores 1
- Nunca usar morfina como monoterapia cuando la analgesia regional está disponible, ya que aumenta innecesariamente el riesgo de depresión respiratoria 1
- Monitoreo continuo obligatorio: saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, nivel de sedación y signos vitales 1, 6
- Naloxona debe estar inmediatamente disponible al lado de la cama 1, 6
Trampa crítica: No administrar morfina más frecuentemente que cada 4 horas para evitar acumulación en este grupo etario con metabolismo hepático inmaduro 1
Algoritmo de Decisión Clínica Paso a Paso
Paso 1: Intraoperatorio
- Administrar bloqueo caudal con bupivacaína 0.25% (1.0 ml/kg) antes de la incisión 1, 3
- Dosis de carga de paracetamol IV 15-20 mg/kg 1
Paso 2: Postoperatorio Inmediato (PACU)
- Continuar paracetamol IV 10-15 mg/kg cada 6-8 horas de forma programada 1
- Evaluar dolor con escalas apropiadas para la edad (FLACC) 5
- Si dolor moderado-severo a pesar del bloqueo: morfina IV 25-50 microgramos/kg, titulada lentamente 1
Paso 3: Primeras 24-48 Horas
- Mantener paracetamol programado cada 6-8 horas 1
- Morfina IV 25-50 microgramos/kg cada 4-6 horas solo si es necesario para dolor irruptivo 1
- Monitoreo continuo mientras reciba opioides 1
Paso 4: Después de 48 Horas
- Transición a paracetamol oral cuando tolere vía oral 5
- Descontinuar opioides tan pronto como sea posible 1
Consideraciones Especiales para Lactantes de 2 Meses
A esta edad, existen vulnerabilidades fisiológicas críticas:
- Mayor riesgo de depresión respiratoria con opioides debido a inmadurez del centro respiratorio y metabolismo hepático reducido 1
- El bloqueo caudal es particularmente efectivo en lactantes porque la anatomía sacra facilita la difusión del anestésico local 2
- La herniorrafia laparoscópica genera menos dolor que la cirugía abierta, lo que favorece un esquema con mínimos opioides 7
Contraindicaciones para Modificar el Esquema
Si el bloqueo caudal está contraindicado (coagulopatía, infección local, anomalías espinales):
- Infiltración de la herida con bupivacaína 0.25% (máximo 2.5 mg/kg) 2
- Morfina intraoperatoria 25-50 microgramos/kg + paracetamol IV como esquema alternativo 1
- Considerar infusión continua de bupivacaína 0.25% a 0.1-0.3 ml/kg/h si se coloca catéter 2
La evidencia es consistente: el bloqueo regional combinado con analgesia multimodal no opioide minimiza la exposición a opioides en más del 90% de los casos, manteniendo el dolor en rango leve durante las primeras 72 horas críticas 8