Traitement de l'hyperglycémie avec symptômes d'acidocétose diabétique
Un patient présentant une hyperglycémie avec des symptômes d'acidocétose diabétique nécessite une prise en charge médicale immédiate comprenant une réhydratation intraveineuse agressive, une insulinothérapie IV, et une correction des déséquilibres électrolytiques, car il s'agit d'une urgence vitale pouvant entraîner la mort sans traitement approprié. 1
Évaluation initiale urgente
- Confirmer le diagnostic par des tests de laboratoire montrant hyperglycémie (généralement >250 mg/dL), acidose métabolique (pH <7.3, bicarbonate sérique <18 mEq/L, trou anionique >10 mEq/L), et présence de cétones sériques ou urinaires élevées 2
- Rechercher immédiatement les facteurs précipitants : infection (cause la plus fréquente), infarctus du myocarde, AVC, sepsis 3, 4
- Surveiller l'état de conscience, car l'altération mentale indique une gravité accrue nécessitant une intervention immédiate 1
Algorithme de traitement
1. Réhydratation intraveineuse (PREMIÈRE PRIORITÉ)
- Commencer immédiatement avec du sérum physiologique 0.9% à 15-20 mL/kg/heure pendant la première heure pour restaurer le volume circulatoire et la perfusion tissulaire 3, 5
- Continuer la réhydratation pour corriger les déficits estimés dans les 24 premières heures 3
- Le déficit hydrique total est typiquement de 9 litres dans les états hyperosmolaires 5
2. Insulinothérapie intraveineuse
- Administrer un bolus IV d'insuline régulière à 0.1 unités/kg de poids corporel, suivi d'une perfusion continue à 0.1 unités/kg/heure 3, 5, 6
- Continuer l'insuline IV jusqu'à résolution de la cétonémie, pas seulement jusqu'à normalisation de la glycémie 7
- Lorsque la glycémie atteint 250-300 mg/dL, ajouter du dextrose aux fluides IV tout en continuant l'insuline à dose réduite pour prévenir l'hypoglycémie 5
- PIÈGE CRITIQUE : Ne jamais arrêter l'insuline IV prématurément - c'est une erreur fréquente qui compromet la résolution de la cétose 7
3. Correction des électrolytes (particulièrement le potassium)
- Surveiller le potassium toutes les 2-4 heures car l'insulinothérapie provoque un déplacement intracellulaire du potassium pouvant causer une hypokaliémie mortelle 5, 6
- Commencer la supplémentation en potassium dès que les niveaux sériques descendent sous 5.5 mEq/L, en assumant un débit urinaire adéquat 3, 5
- L'hypokaliémie non traitée peut causer une paralysie respiratoire, des arythmies ventriculaires et la mort 6
Surveillance intensive pendant le traitement
- Contrôler la glycémie au minimum toutes les 2-4 heures 3, 5
- Prélever du sang toutes les 2-4 heures pour déterminer les électrolytes sériques, glucose, urée, créatinine, osmolalité et pH veineux 3, 5
- Le changement d'osmolalité sérique ne doit pas dépasser 3-8 mOsm/kg/heure pour prévenir l'œdème cérébral 5
- Surveiller les cétones sanguines ou urinaires jusqu'à leur résolution complète 1
Transition vers l'insuline sous-cutanée
- Administrer l'insuline basale sous-cutanée 2-4 heures AVANT d'arrêter l'insuline IV pour prévenir l'hyperglycémie rebond 3
- Cette étape est cruciale et son omission est un piège fréquent causant une décompensation 7
Identification et traitement de la cause sous-jacente
- Traiter toute cause corrigible identifiée : infection (la plus fréquente), infarctus du myocarde, AVC 3, 5, 4
- L'infection est le facteur précipitant le plus commun (30-50% des cas), particulièrement les infections urinaires et pneumonies 4
- Sans traitement de la cause sous-jacente, le risque de récidive est élevé 7
Considérations spéciales
- Un médecin expert en diabétologie doit superviser le traitement du patient hospitalisé 1
- L'œdème cérébral est une complication rare mais potentiellement fatale, particulièrement chez les enfants et jeunes adultes 5
- Les patients traités uniquement par thérapie nutritionnelle ou antidiabétiques non-insuliniques nécessiteront temporairement de l'insuline 1
- Assurer un apport hydrique et calorique adéquat une fois le patient stabilisé 1