What is the recommended vancomycin dosage for patients with End-Stage Renal Disease (ESRD) or Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5?

Dosificación de Vancomicina en Enfermedad Renal Crónica Estadio 5

En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC-5) o enfermedad renal terminal (ERT), se recomienda una dosis de carga de vancomicina de 20-25 mg/kg (basada en peso corporal real) seguida de dosis de mantenimiento de 1000 mg administrados durante la última hora de cada sesión de hemodiálisis (tres veces por semana). 1, 2

Dosis de Carga Inicial

• Administre una dosis de carga de 20-25 mg/kg de peso corporal real, independientemente de la función renal, para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 1, 2, 3
• La dosis inicial no debe ser menor de 15 mg/kg, incluso en pacientes con insuficiencia renal 1
• Esta dosis de carga es necesaria porque los pacientes en ERC-5 tienen un volumen de distribución alterado 2
• Los estudios demuestran que dosis de carga >20 mg/kg no aumentan el riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con disfunción renal severa 3

Dosis de Mantenimiento para Pacientes en Hemodiálisis

• Administre 1000 mg (aproximadamente 8-13 mg/kg) durante los últimos 60-90 minutos de cada sesión de hemodiálisis (tres veces por semana con filtros de alto flujo) 2, 4
• Esta estrategia de dosificación resulta en concentraciones pre-diálisis de vancomicina ≥13-15 mg/L 2
• El momento de administración es crítico: dar vancomicina durante la última hora de diálisis previene daño vascular y preserva el acceso vascular del paciente 2

Dosis de Mantenimiento para Pacientes NO en Diálisis

Para pacientes con ERC-5 que no están en hemodiálisis:

• Depuración de creatinina <10 mL/min: 15-20 mg/kg cada 24-36 horas 1
• Pacientes anúricos: 1000 mg cada 7-10 días después de la dosis de carga inicial 1
• La dosis requerida para mantener concentraciones estables es aproximadamente 1.9 mg/kg/24 horas 1

Monitoreo de Niveles Séricos

• Obtenga el nivel valle (trough) antes de la cuarta o quinta dosis para asegurar que se han alcanzado condiciones de estado estable 5, 6
• Objetivo terapéutico: mantener niveles valle entre 15-20 mg/L para infecciones graves (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, neumonía) 5, 6
• En pacientes en hemodiálisis, mida el nivel valle antes de la sesión de diálisis 2, 4
• Monitoree la creatinina sérica al menos dos veces por semana durante el tratamiento 6

Ajustes de Dosis Según Niveles

• Si el nivel valle >20 mg/L: suspenda la siguiente dosis, verifique nuevos niveles antes de continuar 5, 6
• Cuando los niveles regresen al rango objetivo (15-20 mg/L): reanude vancomicina con dosis reducida (15-20%) o intervalo extendido 5, 6
• Si el nivel valle <15 mg/L: aumente la dosis de mantenimiento, especialmente si el intervalo hasta la próxima diálisis es de 72 horas 4

Consideraciones Especiales y Trampas Comunes

Riesgo de Nefrotoxicidad

• Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de desarrollar lesión renal aguda inducida por vancomicina 7
• Niveles valle sostenidos >20 μg/mL aumentan significativamente el riesgo de nefrotoxicidad 5, 7
• Evite la administración concomitante de otros agentes nefrotóxicos cuando sea posible 6
• La nefrotoxicidad se define como aumentos múltiples (al menos 2-3 consecutivos) en creatinina sérica de 0.5 mg/dL o aumento del 150% desde el valor basal 5

Errores Comunes a Evitar

• NO use dosis fijas (como 1g cada 12 horas) en lugar de dosificación basada en peso 6
• NO continúe la misma dosis a pesar de niveles valle elevados, lo cual aumenta el riesgo de nefrotoxicidad 5, 6
• NO administre vancomicina al inicio de la diálisis: esto puede causar daño vascular y comprometer el acceso 2
• NO confíe únicamente en nomogramas: se recomiendan ajustes farmacocinéticos individualizados 5

Limitaciones de Vancomicina en ERC-5

• La vancomicina no se asocia con resultados favorables en pacientes con infecciones profundas (osteomielitis, endocarditis), independientemente de los niveles alcanzados 2
• Cuando la concentración inhibitoria mínima (MIC) es ≥2 mg/L, considere terapias alternativas ya que los objetivos de AUC/MIC no son alcanzables con dosificación convencional 5
• El objetivo de relación AUC/MIC es ≥400 para la mayoría de los pacientes con MIC ≤1 mg/L 5

Intervalos de Dosificación en Hemodiálisis

• El intervalo de 48 horas se asocia con más concentraciones supraterapéuticas 4
• El intervalo de 72 horas se asocia con más concentraciones subterapéuticas 4
• A medida que aumenta la duración del tratamiento, se requieren más ajustes de dosis para mantener niveles objetivo 4