What is the initial management for heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)?

Manejo Inicial de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Conservada (ICFEc)

Inicie inmediatamente diuréticos de asa para aliviar la congestión y los síntomas, seguido de inhibidores SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) como terapia modificadora de la enfermedad, independientemente del estado diabético del paciente. 1, 2

Terapia Farmacológica de Primera Línea

Manejo Inmediato de Síntomas

• Los diuréticos de asa son el tratamiento inicial esencial para reducir la retención de líquidos y aliviar la disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna en pacientes con ICFEc 1, 2, 3
• Utilice la dosis efectiva más baja para evitar diuresis excesiva que puede causar hipotensión y disfunción renal 1, 2
• Para pacientes hospitalizados con descompensación aguda, la dosis parenteral inicial debe ser igual o mayor que la dosis oral diaria crónica del paciente 2, 3
• Si la respuesta es inadecuada a pesar del aumento de dosis, considere cambiar a un diurético de asa diferente o agregar un diurético tiazídico para bloqueo secuencial del nefrón 2

Terapia Modificadora de la Enfermedad

• Los inhibidores SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) deben iniciarse tempranamente como terapia de primera línea modificadora de la enfermedad, ya que reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular 1, 2, 3
• La dapagliflozina demostró una reducción del 18% en el resultado compuesto de empeoramiento de IC y muerte cardiovascular (HR: 0.82; IC 95%: 0.73-0.92) en el ensayo DELIVER 2
• La empagliflozina redujo las hospitalizaciones por IC y muerte cardiovascular (HR: 0.79; IC 95%: 0.69-0.90) en el ensayo EMPEROR-PRESERVED 2
• Este beneficio se observa tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos 4, 5
• Verifique que la TFGe sea >30 mL/min/1.73m² para dapagliflozina y >60 mL/min/1.73m² para empagliflozina antes de iniciar 2

Opciones Farmacológicas Adicionales

• Los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) como espironolactona pueden considerarse, particularmente en pacientes con FEVI en el rango inferior de preservación (40-50%) 1, 2
• La espironolactona tiene una recomendación Clase 2b y redujo las hospitalizaciones por IC (HR: 0.83; IC 95%: 0.69-0.99) en el ensayo TOPCAT 2
• Sacubitril/valsartán puede considerarse especialmente en mujeres y pacientes con FEVI 45-57%, aunque tiene una recomendación Clase 2b 2
• El ensayo PARAGON-HF mostró beneficio potencial en pacientes con FEVI por debajo de la mediana (45%-57%) (razón de tasas 0.78; IC 95%: 0.64-0.95) y en mujeres (razón de tasas 0.73; IC 95%: 0.59-0.90) 2

Manejo de Comorbilidades

Control de Presión Arterial

• Optimice el control de la presión arterial con objetivo <130/80 mmHg en pacientes con alto riesgo cardiovascular 6, 1, 2
• Utilice IECA, ARA-II o bloqueadores de canales de calcio según sea apropiado 3

Diabetes Mellitus Tipo 2

• Prefiera inhibidores SGLT2 como terapia de primera línea para diabetes en pacientes con ICFEc, dado su beneficio adicional en insuficiencia cardíaca 2, 3
• Considere finerenona (ARM no esteroideo) en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica concomitante 6

Fibrilación Auricular

• Controle la frecuencia cardíaca usando betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos en pacientes con fibrilación auricular 1
• En descompensación aguda con fibrilación auricular rápida, el control de frecuencia es prioritario 7

Intervenciones No Farmacológicas

• Los programas de entrenamiento físico supervisado están fuertemente recomendados para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes estables con ICFEc 1, 2
• El entrenamiento físico ha demostrado mejoras clínicamente significativas en síntomas y capacidad de ejercicio objetivamente determinada 1
• Implemente restricción de sodio y líquidos como parte del manejo integral 7

Monitoreo y Seguimiento

• Monitoree regularmente síntomas, signos vitales, peso, función renal y electrolitos 1, 2
• Ajuste las dosis de diuréticos según el estado de congestión para mantener euvolemia 1
• Con terapia de ARM, monitoree especialmente potasio y función renal para minimizar el riesgo de hiperkalemia 2

Errores Comunes a Evitar

• No trate a los pacientes con ICFEc igual que aquellos con fracción de eyección reducida, ya que la respuesta a las terapias difiere significativamente 2, 7
• Evite la diuresis excesiva que puede llevar a hipotensión y empeoramiento de la función renal 2, 3
• No subestime la importancia del manejo de comorbilidades (hipertensión, diabetes, obesidad, fibrilación auricular), que impactan significativamente los resultados 2, 3

Algoritmo de Tratamiento Recomendado

1. Inicie diuréticos de asa para alivio sintomático inmediato de congestión 1, 2
2. Agregue inhibidor SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) tempranamente como terapia modificadora de enfermedad 1, 2
3. Considere agregar espironolactona en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con FEVI más cercana a 45% 2
4. Optimice el control de comorbilidades (presión arterial, diabetes, fibrilación auricular) 1, 2, 3
5. Implemente entrenamiento físico supervisado una vez estabilizado 1, 2