What are the criteria for severe mitral insufficiency?

Criterios de Insuficiencia Mitral Severa

La insuficiencia mitral severa se define mediante un enfoque integrado que requiere múltiples parámetros ecocardiográficos, distinguiendo crucialmente entre insuficiencia mitral primaria y secundaria, con umbrales diferentes para cada tipo.

Criterios para Insuficiencia Mitral Primaria Severa

Los criterios cuantitativos establecidos para insuficiencia mitral primaria severa incluyen 1:

• Área del orificio regurgitante efectivo (EROA) ≥0.4 cm² 1
• Volumen regurgitante (VReg) ≥60 ml/latido 1
• Fracción regurgitante (FR) ≥50% 1
• Radio PISA ≥1 cm 1

Estos valores se derivaron de estudios que compararon métodos ecocardiográficos con angiografía ventricular izquierda, estableciendo umbrales para regurgitación mitral 4+ 1.

Criterios para Insuficiencia Mitral Secundaria Severa

Las guías ACC/AHA de 2014 redefinieron la insuficiencia mitral secundaria severa con umbrales más bajos, reconociendo que el ventrículo izquierdo ya está dañado en estos pacientes 1:

• EROA ≥0.2 cm² 1
• Volumen regurgitante ≥30 ml/latido 1
• Fracción regurgitante ≥50% (sin cambios) 1

Sin embargo, las guías ACC/AHA y ESC más recientes mantienen los criterios tradicionales (EROA ≥0.4 cm², VReg ≥60 ml/latido, FR ≥50%) para la insuficiencia mitral secundaria severa 1.

Advertencias Críticas sobre la Aplicación de Criterios

Limitaciones del Método PISA

El método PISA subestima sistemáticamente el EROA en la insuficiencia mitral secundaria debido a la geometría no circular del orificio regurgitante 1:

• El orificio regurgitante en la insuficiencia mitral secundaria típicamente tiene forma de media luna o elíptica, no hemisférica 1
• Una diferencia de solo 1 mm en la medición del radio PISA (7 mm vs 8 mm) puede cambiar la clasificación de leve a severa 1
• La ecocardiografía 3D puede evitar este problema al medir directamente el EROA sin asumir geometría circular 1

Naturaleza Dinámica de la Insuficiencia Mitral Secundaria

La severidad de la insuficiencia mitral secundaria varía significativamente con las condiciones de carga y el tratamiento médico 1:

• La sedación para ecocardiografía transesofágica puede reducir significativamente la severidad aparente 1
• La insuficiencia mitral secundaria tiene un patrón bifásico durante la sístole, con picos en sístole temprana y tardía 1
• Las mediciones de un solo fotograma pueden sobreestimar o subestimar el EROA medio 1

Enfoque Integrado Obligatorio

La clasificación de la severidad de la insuficiencia mitral NUNCA debe basarse en un solo parámetro, sino en la integración de múltiples hallazgos ecocardiográficos y clínicos 1:

Parámetros Cualitativos Adicionales

• Tamaño de la aurícula izquierda: el agrandamiento significativo sugiere insuficiencia mitral crónica severa 1
• Patrón de flujo venoso pulmonar: la reversión sistólica indica insuficiencia mitral severa 1
• Densidad del jet de Doppler continuo: un jet denso y triangular sugiere severidad 1
• Tamaño y función del ventrículo izquierdo: considerar el volumen telediastólico y la fracción de eyección 1

Dependencia del Tamaño Ventricular

El EROA y el volumen regurgitante dependen críticamente del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo 1:

• Con un ventrículo izquierdo de tamaño normal, un EROA de 0.2 cm² puede asociarse con FR >50% 1
• Con dilatación ventricular moderada (220-240 ml), típicamente se requiere un EROA de 0.3 cm² para FR >50% 1
• Solo con dilatación ventricular muy severa, un EROA de 0.4 cm² corresponde a FR >50% 1

Recomendaciones para la Práctica Clínica

Antes de clasificar la insuficiencia mitral secundaria como severa (Estadio C o D), se debe optimizar el tratamiento médico dirigido por guías, la terapia de resincronización y la revascularización 1:

1. Especificar siempre el método de cuantificación (PISA 2D, planimetría 3D, volumétrico) 1
2. Utilizar ecocardiografía 3D cuando esté disponible para evitar la subestimación por geometría no circular 1
3. Considerar el contexto clínico completo, incluyendo síntomas, tamaño ventricular y presiones de llenado 1
4. Reevaluar la severidad después de optimizar el tratamiento médico antes de decidir intervenciones 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en el EROA por PISA 2D en insuficiencia mitral secundaria, ya que subestima sistemáticamente la severidad 1
• No medir el radio PISA en sístole temprana, cuando puede estar en su máximo y sobreestimar la severidad 1
• No clasificar como severa basándose solo en umbrales numéricos sin integrar otros hallazgos ecocardiográficos y clínicos 1
• No olvidar que la insuficiencia mitral secundaria es dinámica y puede cambiar significativamente con el tratamiento médico 1