Manejo del Infarto Renal
Enfoque Inicial Basado en el Estado Hemodinámico
El manejo del infarto renal se determina principalmente por la estabilidad hemodinámica del paciente: los pacientes hemodinámicamente estables deben manejarse de forma conservadora con anticoagulación, mientras que los pacientes inestables requieren intervención inmediata quirúrgica o angioembolización. 1
Diagnóstico por Imagen
- Realizar TC con contraste intravenoso con fases inmediata y tardía cuando se sospeche infarto renal para identificar defectos de perfusión en cuña y extravasación de contraste 2, 1
- La TC es el estudio definitivo y debe realizarse tempranamente cuando exista sospecha clínica 3
- En pacientes con enfermedad renal crónica, utilizar agentes de contraste isosmolares y asegurar hidratación preparatoria adecuada 2
Manejo en Pacientes Hemodinámicamente Estables
Tratamiento Anticoagulante
El manejo conservador con anticoagulación es el estándar de atención para pacientes estables 1, 4:
- Iniciar heparina de bajo peso molecular (83% de los casos en series clínicas) 5
- Transición a warfarina para anticoagulación a largo plazo (utilizada en 75% de los pacientes) 4
- Considerar agentes antiplaquetarios en casos seleccionados 4, 5
Indicaciones para Angioembolización Selectiva
La angiografía con angioembolización superselectiva está indicada en pacientes estables con 1:
- Extravasación arterial de contraste
- Pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas
- Hematuria macroscópica no autolimitada
Manejo en Pacientes Hemodinámicamente Inestables
Intervención Quirúrgica Inmediata
La intervención quirúrgica urgente está indicada para 1:
- Hemorragia incontrolable que amenaza la vida
- Avulsión del pedículo renal con hematoma retroperitoneal pulsátil o en expansión (contraindicación absoluta para manejo no operatorio)
- Lesión de la vena renal sin hemorragia autolimitada
Consideraciones sobre Revascularización
- Los resultados de la revascularización quirúrgica de la arteria renal son pobres, con tasa de preservación de función a largo plazo menor del 25% 1
- La revascularización percutánea con stents ha mostrado mejores resultados que el tratamiento quirúrgico 1
- El tiempo de isquemia caliente mayor de 60 minutos conduce a pérdidas exponenciales significativas en la función renal 1
- La nefrectomía es frecuentemente necesaria en pacientes inestables que requieren exploración quirúrgica 2, 1
Características Clínicas que Aumentan la Sospecha
Factores de Riesgo Principales
Los factores de riesgo más importantes incluyen 4, 6, 7:
- Fibrilación auricular (presente en 28-55% de los casos) 4, 6
- Enfermedad valvular o cardiopatía isquémica
- Lesión de arteria renal (aterosclerosis 34%, disección 23%, displasia fibromuscular 19%) 7
- Estados de hipercoagulabilidad 4
Presentación Clínica Característica
- Dolor en flanco (presente en 72-91% de los casos) 6, 3, 5
- Náuseas y vómitos (36-40% de los casos) 6, 3
- Fiebre (27-43% de los casos) 6, 3
- Hipertensión (27-44% de los casos) 3, 5
Hallazgos de Laboratorio Sugestivos
La combinación de hallazgos de laboratorio que debe alertar al clínico incluye 6, 3:
- Elevación de LDH (presente en 100% de los casos, media 1,570 ± 703 UI/L) 6
- Leucocitosis >11,000/μL (presente en 86-92% de los casos) 6, 3
- Hematuria microscópica (presente en 36-100% de los casos) 6, 3
- Proteinuria (presente en 57% de los casos) 3
Monitoreo y Seguimiento
Evaluación de Función Renal
- Monitorear creatinina sérica seriadamente durante la hospitalización inicial 4, 5
- Realizar gammagrafía renal con Tc-99m DMSA durante el seguimiento para evaluar lesiones parenquimatosas y estimar función renal diferencial 5
- 20% de los pacientes desarrollan lesión renal aguda durante la hospitalización inicial 4
- 10.9% desarrollan TFGe <60 mL/min/1.73m² de nueva aparición 4
- 2.1% progresan a enfermedad renal terminal 4
Vigilancia de Hipertensión Renovascular
- Monitorear presión arterial periódicamente hasta por un año para detectar hipertensión renovascular 1
- En casos raros con hipertensión incontrolable y riñón contralateral funcional, puede ser necesaria nefrectomía diferida 1
Imágenes de Seguimiento
- Realizar TC de seguimiento para monitorear complicaciones 1
- Las lesiones de grado V tienen tasas altas de complicaciones y requieren seguimiento imagenológico 1
Pronóstico y Recurrencia
- La mortalidad hospitalaria es del 5% 4
- Tasa de recurrencia de 2.8% durante seguimiento mediano de 20 meses 4
- A pesar del tratamiento agresivo, el infarto renal puede conducir a lesión renal aguda, deterioro de función renal y muerte 4
- En la mayoría de los pacientes con manejo conservador, la creatinina sérica permanece sin cambios o revierte a valores basales (media 1.1 mg/dL) 6
Errores Comunes a Evitar
- No considerar el diagnóstico en pacientes con dolor en flanco y factores de riesgo tromboembólicos - el diagnóstico frecuentemente se retrasa o se pierde completamente 6, 3
- Apresurarse a cirugía para un riñón desvascularizado en un paciente hemodinámicamente estable sin otras indicaciones para laparotomía 1
- Intentar reparación arterial en un riñón severamente dañado con tiempo de isquemia caliente prolongado (>240 minutos) 1
- No realizar imágenes de seguimiento para lesiones de grado V que tienen altas tasas de complicaciones 1
- El tiempo promedio desde el ingreso hasta el diagnóstico definitivo por TC varía de 24 horas a 6 días - la sospecha temprana y la TC urgente son cruciales 6, 3