¿Está contraindicada la amiodarona en torsades de pointes?
No, la amiodarona NO está contraindicada en torsades de pointes y de hecho puede utilizarse de manera segura en pacientes con historia previa de torsades de pointes inducida por otros fármacos, aunque paradójicamente la amiodarona misma puede causar torsades de pointes en circunstancias específicas.
Contexto crítico: Amiodarona en torsades de pointes establecida
Manejo agudo de torsades de pointes
Cuando un paciente presenta torsades de pointes activa, la amiodarona NO debe utilizarse 1. Las guías ACC/AHA/ESC 2006 establecen claramente que:
- La suspensión inmediata de cualquier fármaco causante y la corrección de alteraciones electrolíticas son las intervenciones Clase I (Nivel de Evidencia A) 1
- El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento de elección (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 1
- El marcapaso temporal está indicado para torsades de pointes dependiente de pausas (Clase IIa-I) 1
- El isoproterenol puede utilizarse en casos recurrentes sin síndrome de QT largo congénito (Clase IIa) 1
Advertencia crítica: La amiodarona está específicamente indicada para taquicardia ventricular polimórfica en ausencia de prolongación anormal de la repolarización relacionada con síndrome de QT largo congénito o adquirido 1. Esto significa que NO debe usarse cuando hay torsades de pointes activa.
Uso de amiodarona DESPUÉS de torsades de pointes previas
Evidencia de seguridad
La situación cambia completamente cuando se considera el uso de amiodarona en pacientes con historia previa de torsades de pointes inducida por otros antiarrítmicos:
- Un estudio demostró que 12 pacientes con torsades de pointes previas por otros fármacos fueron tratados exitosamente con amiodarona durante 16±7 meses sin recurrencia de torsades de pointes, síncope o muerte súbita 2
- A pesar de que la amiodarona prolongó el QTc a niveles similares a los presentes durante el episodio original de torsades de pointes (580±80 ms vs 570±40 ms), no hubo recurrencias 2
- Esto sugiere que la capacidad de un fármaco para producir torsades de pointes depende de otros efectos electrofisiológicos además de la simple prolongación de la repolarización 2
Mecanismo protector único de la amiodarona
Las guías AHA/ACC 2010 explican por qué la amiodarona es diferente 1:
- La amiodarona prolonga marcadamente el intervalo QT pero rara vez se asocia con torsades de pointes 1
- A diferencia de fármacos de alto riesgo que prolongan selectivamente la repolarización en células M del miocardio, la amiodarona retrasa uniformemente la repolarización en todas las capas de la pared miocárdica 1
- Esto produce prolongación del QT sin heterogeneidad transmural de repolarización, que es el sustrato necesario para arritmias reentrantes 1
- Adicionalmente, la amiodarona inhibe las corrientes tardías de sodio que producen la arritmia 1
Riesgo de torsades de pointes CON amiodarona
Incidencia y factores de riesgo
Aunque la amiodarona puede usarse después de torsades de pointes previas, la amiodarona misma puede causar torsades de pointes en situaciones específicas:
- La incidencia de torsades de pointes inducida por amiodarona intravenosa es aproximadamente 1.5% 3
- Los casos reportados ocurren típicamente en las primeras 48 horas del inicio de la carga de amiodarona 4, 3
Factores de riesgo específicos para torsades de pointes con amiodarona
Pacientes de alto riesgo 5, 4, 3, 6:
- Sexo femenino 3
- Disfunción ventricular izquierda severa 4, 3
- Alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia) 5, 4, 3
- QTc basal prolongado 3
- Uso concomitante de betabloqueadores y digoxina 4, 3
- Insuficiencia cardíaca avanzada con historia previa de torsades de pointes inducida por fármacos 6
Advertencia especial sobre insuficiencia cardíaca avanzada: Un estudio demostró que pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y torsades de pointes previas tratados con amiodarona tuvieron un riesgo de muerte súbita a 1 año del 55% versus 15% en pacientes sin historia de torsades de pointes (p=0.0001) 6. Esto contrasta con el 0% de muerte súbita en pacientes con torsades de pointes previas que NO recibieron amiodarona posteriormente 6.
Algoritmo de decisión clínica
Escenario 1: Torsades de pointes activa
- NO usar amiodarona 1
- Suspender fármacos causantes 1
- Corregir electrolitos 1
- Administrar sulfato de magnesio IV 1
- Considerar marcapaso temporal si es dependiente de pausas 1
Escenario 2: Historia de torsades de pointes por otros fármacos, SIN insuficiencia cardíaca avanzada
- La amiodarona puede utilizarse de manera segura 2
- Monitorizar QTc basal y cada 8 horas 5
- Corregir electrolitos antes de iniciar 5
- Vigilar especialmente en las primeras 48 horas 4, 3
Escenario 3: Historia de torsades de pointes CON insuficiencia cardíaca avanzada
- Evitar amiodarona debido al riesgo marcadamente elevado de muerte súbita (55% a 1 año) 6
- Considerar ablación del nodo AV con marcapaso como alternativa 1
Escenario 4: Pacientes con múltiples factores de riesgo
Si el paciente tiene ≥3 factores de riesgo (mujer, disfunción VI, hipopotasemia, QTc>500ms, betabloqueador+digoxina):
- Considerar alternativas terapéuticas primero 5, 4, 3
- Si se usa amiodarona, monitorización intensiva en las primeras 48-72 horas 3
- Suspender si QTc >500ms con características preocupantes 5
Monitorización obligatoria
Si se decide usar amiodarona en pacientes con riesgo 5:
- ECG basal documentado antes de iniciar 5
- QTc cada 8 horas durante la fase de carga 5
- Potasio y magnesio séricos normalizados antes de iniciar 5
- Reducir dosis o suspender si QTc >500ms 5
- Suspender inmediatamente si aparecen: bradicardia súbita, pausas largas, ondas U aumentadas, alternancia de onda T, o extrasístoles ventriculares polimórficas 5
Trampa clínica común
No asumir que toda prolongación del QT con amiodarona predice torsades de pointes 2. La prolongación del QTc con amiodarona, incluso cuando es marcada, no predice torsades de pointes recurrente 2. Esto es fundamentalmente diferente de otros antiarrítmicos clase III "puros" como sotalol o dofetilida 1.