Costras en el Cuero Cabelludo con Mesalazina y Adalimumab
Las costras en el cuero cabelludo durante el tratamiento con mesalazina y adalimumab son más probablemente causadas por psoriasis paradójica inducida por adalimumab, una reacción adversa bien documentada de los inhibidores de TNF-α que puede manifestarse como psoriasis del cuero cabelludo con descamación y formación de costras.
Mecanismo y Causa Principal
Psoriasis Paradójica Inducida por Adalimumab
Adalimumab puede inducir paradójicamente lesiones psoriásicas, incluyendo psoriasis del cuero cabelludo, con una incidencia del 1-5% en pacientes tratados con inhibidores de TNF-α 1, 2.
La psoriasis del cuero cabelludo inducida por adalimumab se caracteriza por placas eritematosas con descamación gruesa y formación de costras, pudiendo asociarse con alopecia severa en casos graves 1.
Este fenómeno paradójico ha sido documentado específicamente en pacientes con colitis ulcerosa tratados con adalimumab, manifestándose como psoriasis del cuero cabelludo con costras 2.
Perfil de Seguridad de Mesalazina
Reacciones Cutáneas con Mesalazina
La mesalazina tiene un perfil de seguridad robusto con reacciones cutáneas severas raras, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, y reacciones de fotosensibilidad 3.
Las reacciones cutáneas asociadas a mesalazina típicamente se presentan como erupciones generalizadas o reacciones de hipersensibilidad sistémica, no como lesiones localizadas del cuero cabelludo con costras 3.
La fotosensibilidad con mesalazina es más severa en pacientes con dermatitis atópica preexistente, pero no se manifiesta característicamente como costras en el cuero cabelludo 3.
Evaluación Diagnóstica Específica
Características Clínicas a Buscar
Examine el cuero cabelludo para placas eritematosas bien delimitadas con descamación plateada gruesa y costras adherentes, típicas de psoriasis del cuero cabelludo 1, 4.
Busque lesiones psoriásicas en otras áreas difíciles de tratar: palmas, plantas, uñas (pitting, onicólisis), y áreas de pliegues cutáneos 4, 2.
Evalúe la presencia de alopecia asociada, que puede ser severa en casos de psoriasis del cuero cabelludo inducida por adalimumab 1.
Confirmación Histológica
- La biopsia del cuero cabelludo mostrará cambios psoriasiformes: hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis, y microabscesos de Munro si se trata de psoriasis paradójica 1.
Manejo Terapéutico Algorítmico
Paso 1: Suspensión de Adalimumab
- Discontinúe adalimumab inmediatamente si se confirma psoriasis paradójica del cuero cabelludo, ya que la continuación del fármaco puede resultar en alopecia cicatricial permanente 1.
Paso 2: Tratamiento Sistémico Alternativo
Inicie metotrexato 15 mg semanalmente por vía subcutánea como terapia sistémica de reemplazo, que ha demostrado mejoría dramática con recuperación completa del cabello en 1 mes 1.
Para enfermedad de Crohn con fístula perianal activa, considere cambiar a infliximab (recomendación fuerte) o ustekinumab/vedolizumab (recomendación condicional) como alternativas a adalimumab 5.
Paso 3: Terapia Tópica Adyuvante
Aplique corticosteroides tópicos de alta potencia en el cuero cabelludo (soluciones o espumas para mejor penetración) 4.
Considere calcipotriol tópico como agente ahorrador de corticosteroides para uso prolongado 6.
Paso 4: Monitoreo de Respuesta
- Evalúe la mejoría clínica a las 4 semanas; la recuperación completa del cuero cabelludo y el recrecimiento del cabello deben observarse dentro de 1 mes con tratamiento apropiado 1.
Consideraciones Importantes sobre Mesalazina
Rol Limitado en Enfermedad de Crohn
La AGA recomienda fuertemente NO usar mesalazina para inducción o mantenimiento de remisión en enfermedad de Crohn moderada a severa (recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada) 5.
La mesalazina no alcanzó diferencia clínicamente importante mínima sobre placebo para inducción de remisión en enfermedad de Crohn (RR 0.90; IC 95% 0.81-1.00) 5.
El uso de mesalazina en enfermedad de Crohn puede retrasar terapia apropiada y empeorar la enfermedad 5.
Advertencias Críticas
No confunda la psoriasis paradójica con un brote de enfermedad inflamatoria intestinal; el síndrome de intolerancia aguda a mesalazina puede presentarse con síntomas sistémicos pero no con lesiones cutáneas localizadas del cuero cabelludo 3.
La reactivación de tuberculosis es una preocupación mayor con adalimumab (171 por 100,000 pacientes-año), pero se presenta típicamente con síntomas sistémicos, no con lesiones cutáneas aisladas 5.
Evite cambiar entre diferentes preparaciones de mesalazina buscando mejor eficacia, ya que no hay evidencia de diferencias significativas entre formulaciones 5.