Manejo de Taquiarritmias Inestables de Complejo Angosto Irregulares con Respuesta Ventricular No Controlada
Recomendación Principal
En pacientes con taquiarritmias inestables de complejo angosto irregulares (fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida), la cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección, no la administración de bolos adicionales de amiodarona ni la infusión de mantenimiento. 1
Algoritmo de Manejo
Paso 1: Identificación del Ritmo y Estabilidad Hemodinámica
- Las taquicardias de complejo angosto irregulares son casi siempre fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida no controlada 1
- Si el paciente está hemodinámicamente inestable (hipotensión, insuficiencia cardíaca, angina, alteración del estado mental), debe recibir cardioversión eléctrica inmediata 1
Paso 2: Cardioversión Eléctrica como Tratamiento Primario
- La cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento definitivo para pacientes inestables con fibrilación auricular, independientemente de cualquier terapia farmacológica previa 1
- No se debe perder tiempo administrando bolos adicionales de amiodarona o iniciando infusiones en pacientes hemodinámicamente inestables 1
Paso 3: Rol de la Amiodarona en Fibrilación Auricular
La amiodarona NO es el fármaco de primera línea para el control de frecuencia en fibrilación auricular:
- Los betabloqueantes y diltiazem son los fármacos de elección para el control agudo de frecuencia en la mayoría de pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida 1
- La amiodarona puede usarse para control de frecuencia únicamente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva 1
- Advertencia crítica: La amiodarona puede causar conversión a ritmo sinusal, lo cual aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular de más de 48 horas de duración 1
Protocolo de Dosificación de Amiodarona (Solo si está Indicada)
Si se decide usar amiodarona en un paciente estable con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida (especialmente con insuficiencia cardíaca):
- Dosis inicial: 150 mg IV en 10 minutos 1, 2
- Infusión de mantenimiento: 1 mg/min durante 6 horas, seguido de 0.5 mg/min 1, 2
- Dosis máxima en 24 horas: No exceder 2.2 g 1, 2
Consideraciones Importantes y Errores Comunes
Error Crítico a Evitar
No administrar múltiples bolos de amiodarona en pacientes inestables esperando una respuesta farmacológica - esto retrasa el tratamiento definitivo (cardioversión eléctrica) y aumenta la morbimortalidad 1
Efectos Adversos de la Amiodarona IV
- Hipotensión (efecto adverso más común, especialmente con dosis de 300 mg) 1, 3, 4
- Bradicardia sintomática 1, 4
- Deterioro hemodinámico significativo (caída del gasto cardíaco) 3, 4
- Los eventos adversos graves ocurren en hasta 37% de los pacientes con dosis altas 4
Situaciones Especiales
Fibrilación auricular preexcitada (síndrome de Wolff-Parkinson-White):
- Evitar bloqueadores del nodo AV (adenosina, calcioantagonistas, digoxina, posiblemente betabloqueantes) ya que pueden causar aumento paradójico de la frecuencia ventricular 1
- Estos pacientes típicamente presentan frecuencias cardíacas muy rápidas y requieren cardioversión eléctrica urgente 1
- La amiodarona puede considerarse en estos casos para control de frecuencia por conducción a través de la vía accesoria 1
Respuesta Directa a la Pregunta
No, no se debe instaurar infusión de amiodarona después de dos bolos en pacientes con taquiarritmias inestables de complejo angosto irregulares con respuesta ventricular no controlada. La conducta correcta es proceder inmediatamente a cardioversión eléctrica sincronizada 1. La administración de bolos repetidos de amiodarona en un paciente inestable representa un error de manejo que retrasa el tratamiento definitivo y aumenta el riesgo de deterioro clínico y muerte.