Uso de Sonda Nasogástrica en Sangrado Digestivo Alto
La colocación rutinaria de sonda nasogástrica NO es necesaria en todos los pacientes con sangrado digestivo alto, pero puede considerarse en casos seleccionados por su valor pronóstico, especialmente cuando la presencia de sangre roja fresca predice mal pronóstico y necesidad de endoscopia urgente. 1
Indicaciones Selectivas para Colocación de Sonda Nasogástrica
La sonda nasogástrica tiene un papel limitado y selectivo en el manejo del sangrado digestivo alto:
Valor Pronóstico
- La presencia de sangre roja fresca en el aspirado nasogástrico es un predictor independiente de resangrado y mal pronóstico, identificando pacientes que requieren endoscopia de emergencia 1, 2
- La detección de sangre en el aspirado nasogástrico confirma una fuente de sangrado del tracto gastrointestinal superior 1
- La sangre roja fresca en el aspirado nasogástrico se asocia con mayor riesgo de mortalidad 1
Preparación para Endoscopia
- El lavado orogástrico o nasogástrico puede ser útil para limpiar el estómago de sangre y coágulos antes de la endoscopia, especialmente si se planea endoscopia muy temprana 1
- Esta indicación es puramente técnica para mejorar la visualización endoscópica 1
Evidencia en Contra del Uso Rutinario
Un estudio pragmático randomizado de 2017 demostró limitaciones importantes:
- La colocación rutinaria de sonda nasogástrica NO mejoró la capacidad de los médicos para predecir lesiones de alto riesgo (39% vs 38% en grupo control, diferencia no significativa) 3
- La presencia de posos de café o sangre roja en el aspirado NO cambió las evaluaciones clínicas de los médicos 3
- Las complicaciones ocurrieron en un tercio de los pacientes (34%), incluyendo dolor, sangrado nasal o falla en la colocación 3
- No hubo diferencias en tasas de resangrado o mortalidad entre grupos 3
Limitaciones Diagnósticas Importantes
Falsos Negativos
- Entre 3-16% de pacientes con sangrado digestivo alto pueden tener un aspirado nasogástrico negativo, lo que limita su valor diagnóstico 1
- Hasta 15% de pacientes con sangrado rectal aparente tienen una fuente de sangrado digestivo alto, destacando que la ausencia de sangre en la sonda no excluye sangrado alto 2
Recomendación Algorítmica Basada en Evidencia
Pacientes que NO requieren sonda nasogástrica:
- Pacientes hemodinámicamente estables con endoscopia planeada dentro de 24 horas 1
- Cuando el diagnóstico de sangrado digestivo alto es claro (hematemesis franca) 1
- Pacientes de bajo riesgo según escalas de estratificación 1
Pacientes en quienes CONSIDERAR sonda nasogástrica:
- Pacientes con sangrado rectal en quienes se sospecha fuente alta pero el diagnóstico es incierto 2
- Cuando se planea endoscopia inmediata y se requiere lavado gástrico para mejorar visualización 1
- Para estratificación de riesgo cuando la endoscopia no está inmediatamente disponible y se necesita información pronóstica adicional 1
Prioridades en el Manejo (Más Importantes que la Sonda)
La evidencia de guías de alta calidad establece que estas intervenciones tienen prioridad sobre la colocación de sonda nasogástrica:
- Reanimación inmediata y estabilización hemodinámica deben preceder cualquier medida diagnóstica 1, 2, 4
- Endoscopia dentro de 24 horas es la intervención diagnóstica y terapéutica de elección, con éxito en identificar la fuente en 95% de casos 1
- Inhibidores de bomba de protones intravenosos deben iniciarse inmediatamente 4, 5
- Estratificación de riesgo clínica (edad >65 años, shock, comorbilidades, hemoglobina baja) es más importante que el aspirado nasogástrico 1
Advertencias Críticas
- No retrasar la reanimación mientras se coloca la sonda nasogástrica - la estabilización hemodinámica siempre tiene prioridad absoluta 2
- Un aspirado negativo NO excluye sangrado digestivo alto - proceder con endoscopia si la sospecha clínica es alta 1
- Las complicaciones de la sonda (dolor, sangrado nasal) ocurren en un tercio de pacientes sin beneficio claro en outcomes 3
- El panel de consenso consideró que la aspiración nasogástrica diagnóstica es redundante si se va a realizar endoscopia temprana 1