La afectación del intestino delgado por alergia alimentaria NO es exclusivamente mediada por IgE
La afectación del intestino delgado por alergia alimentaria involucra múltiples mecanismos inmunológicos, incluyendo reacciones mediadas por IgE, no mediadas por IgE, y mecanismos mixtos. La evidencia de las guías clínicas más recientes demuestra claramente que las reacciones alérgicas alimentarias que afectan el tracto gastrointestinal, incluyendo el intestino delgado, pueden ocurrir a través de diferentes vías inmunológicas 1.
Mecanismos Inmunológicos en el Intestino Delgado
Reacciones Mediadas por IgE
- Las reacciones mediadas por IgE son típicamente inmediatas, ocurriendo dentro de minutos a pocas horas después de la ingestión del alimento 1
- Estas reacciones pueden afectar el intestino delgado como parte de una respuesta sistémica o localizada 2
- Los síntomas gastrointestinales agudos (vómito, diarrea) pueden presentarse junto con manifestaciones cutáneas y respiratorias 1
Reacciones No Mediadas por IgE
- Las reacciones retardadas o crónicas ocurren dentro de varias horas a días y típicamente involucran mecanismos celulares mediados por células T 1
- El síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) es clasificado como un trastorno no mediado por IgE que afecta el intestino delgado y colon 1
- Las enteropatías por proteínas alimentarias pueden causar daño del intestino delgado con grados variables de atrofia vellositaria 1, 3
Mecanismos Mixtos (IgE y No-IgE)
- La gastroenteritis eosinofílica alérgica puede manifestarse a cualquier edad con dolor abdominal crónico, vómito, pérdida de peso y enteropatía perdedora de proteínas, involucrando mecanismos tanto IgE-dependientes como IgE-independientes 1
- La esofagitis eosinofílica (EoE) es un ejemplo clásico donde el rol causal de los mecanismos mediados por IgE no está claro, a pesar de que más del 95% de pacientes mejoran con dietas de eliminación 1
- Una misma enfermedad puede tener mecanismos fisiopatológicos subyacentes que involucran tanto vías IgE-dependientes como IgE-independientes 1
Evidencia Clínica Específica del Intestino Delgado
Hallazgos Histopatológicos
- En lactantes con alergia a proteínas de leche de vaca, la mucosa intestinal puede mostrar una mucosa "plana" indistinguible de la enfermedad celíaca, sin necesariamente involucrar IgE 4
- El daño del intestino delgado con atrofia vellositaria variable ha sido descrito en lactantes con FPIES 1
- La colonoscopia puede mostrar infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la lámina propia con abscesos crípticos 1
Presentación Clínica
- Las enteropatías sensibles a alimentos pueden presentarse con malabsorción de carbohidratos y heces acuosas positivas para sustancias reductoras 1
- Los síntomas crónicos del tracto gastrointestinal que no se resuelven rápidamente sugieren mecanismos mixtos IgE y no-IgE 1
Implicaciones Diagnósticas Críticas
Trampa común: Asumir que una prueba de IgE específica negativa o prueba cutánea negativa excluye alergia alimentaria que afecta el intestino delgado 1.
- Las pruebas de IgE específica y pruebas cutáneas son frecuentemente negativas en trastornos gastrointestinales con inicio retardado 1, 3
- El diagnóstico de trastornos no mediados por IgE requiere eliminación del alimento sospechoso seguido de provocación oral supervisada 1, 3
- La biopsia endoscópica puede ser necesaria en casos de síntomas crónicos para evaluar daño mucoso y infiltración eosinofílica 1
Algoritmo de Evaluación
- Determinar el patrón temporal: Inmediato (minutos-horas) versus retardado (horas-días) 1
- Si es inmediato: Considerar mecanismo mediado por IgE; realizar pruebas cutáneas y/o IgE específica 1, 2
- Si es retardado/crónico: Sospechar mecanismos no-IgE o mixtos; las pruebas de IgE pueden ser negativas 1
- Evaluar síntomas gastrointestinales crónicos: Considerar endoscopia con biopsia para gastroenteritis eosinofílica o enteropatía 1
- Confirmar diagnóstico: Dieta de eliminación seguida de provocación oral supervisada 1, 3
En resumen, la afectación del intestino delgado por alergia alimentaria representa un espectro de mecanismos inmunológicos donde las reacciones mediadas por IgE son solo una parte del cuadro clínico completo 1.