Angina Secundaria a Crack (Cocaína)
Manejo Inmediato y Hospitalización
Los pacientes con angina secundaria al uso de crack/cocaína deben ser hospitalizados inmediatamente en una unidad de cuidados coronarios para monitoreo cercano y tratamiento agresivo, ya que el vasoespasmo coronario inducido por cocaína puede causar infarto agudo de miocardio o muerte súbita. 1, 2
Tratamiento Farmacológico Inicial
Benzodiazepinas y Nitratos:
- Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para reducir la ansiedad, la actividad simpática y el vasoespasmo coronario inducido por cocaína 1
- Administrar nitroglicerina sublingual de acción corta para alivio inmediato de síntomas 1, 2
- Considerar nitroglicerina intravenosa para manejo agudo si el dolor persiste 1, 2
Aspirina:
- Iniciar aspirina 75-150 mg diariamente de inmediato para reducir el riesgo de trombosis coronaria 2, 1
Medicamentos CONTRAINDICADOS
Beta-bloqueadores están CONTRAINDICADOS en angina por cocaína:
- Los beta-bloqueadores pueden empeorar el vasoespasmo coronario al permitir estimulación alfa-adrenérgica sin oposición, aumentando la vasoconstricción 1
- Esta es una diferencia crítica del manejo de otras formas de angina inestable donde los beta-bloqueadores son tratamiento estándar 2
Tratamiento del Vasoespasmo Coronario
Bloqueadores de Canales de Calcio:
- Los bloqueadores de canales de calcio son altamente efectivos para el vasoespasmo coronario inducido por cocaína 1
- Usar dosis altas: hasta 480 mg/día de verapamilo, hasta 260 mg/día de diltiazem, o hasta 120 mg/día de nifedipino 1
- Los bloqueadores de canales de calcio logran resolución completa de síntomas en aproximadamente 38% de pacientes con angina vasoespástica 1
Terapia Combinada:
- En la mayoría de pacientes, la combinación de nitratos de acción prolongada con dosis altas de bloqueadores de canales de calcio resulta en mejoría de síntomas 1
Estratificación de Riesgo y Estrategia Invasiva
Pacientes de Alto Riesgo requieren angiografía coronaria:
- Isquemia recurrente (dolor torácico recurrente o cambios dinámicos del segmento ST) 1, 2
- Troponinas elevadas 1, 2
- Inestabilidad hemodinámica 1, 2
- Arritmias mayores (taquicardia ventricular repetitiva, fibrilación ventricular) 1, 2
Estrategia Invasiva Temprana:
- Realizar angiografía coronaria dentro de las primeras 48 horas en pacientes de riesgo intermedio a alto 2
- La estrategia invasiva temprana reduce muerte, infarto de miocardio o rehospitalización por síndrome coronario agudo (15.9% vs 19.4%) comparado con estrategia conservadora 2
Anticoagulación
Heparina de Bajo Peso Molecular:
- Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular 2
- La enoxaparina es preferible a la heparina no fraccionada a menos que se planee cirugía de revascularización coronaria dentro de 24 horas 2
- Continuar heparina de bajo peso molecular durante la segunda semana en pacientes que no se revascularizarán 1
Revascularización
Indicaciones para Revascularización:
- Enfermedad de tronco principal izquierdo significativa 2
- Enfermedad de tres vasos (particularmente con disfunción ventricular izquierda) 2
- Síntomas que no responden a terapia médica óptima 1, 3
Elección del Procedimiento:
- Para enfermedad de un solo vaso: intervención percutánea de la lesión culpable es la primera opción 1
- Para enfermedad de tronco principal o tres vasos: cirugía de revascularización coronaria es el procedimiento recomendado 1, 2
Manejo a Largo Plazo
Terapia Antiagregante Dual:
- Continuar aspirina 75-150 mg diariamente indefinidamente 2, 1
- Clopidogrel 75 mg diariamente por al menos 12 meses 2
Estatinas:
- Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes 2
Inhibidores de la ECA:
- Considerar inhibidores de la ECA para pacientes con disfunción ventricular izquierda, hipertensión o diabetes 2, 4
Bloqueadores de Canales de Calcio a Largo Plazo:
- Mantener bloqueadores de canales de calcio para prevención de vasoespasmo recurrente 1
- La remisión espontánea de la vasoespasticidad ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes después de tratamiento médico por al menos 1 año 1
- Es aceptable reducir gradualmente y descontinuar el tratamiento 6-12 meses después de que la angina haya desaparecido 1
Consideraciones Especiales
Cesación del Uso de Cocaína:
- La eliminación de factores precipitantes, especialmente la cesación del uso de cocaína/crack, es esencial 1
- El vasoespasmo coronario es el mecanismo presunto subyacente a la angina inestable/IMSEST inducida por cocaína 1
Monitoreo:
- Monitoreo continuo de isquemia multi-derivación está recomendado 1
- Repetir mediciones de troponina 1
- Vigilar cuidadosamente signos de inestabilidad hemodinámica 1
Advertencia Crítica: