Tratamiento del Embarazo Ectópico
El tratamiento del embarazo ectópico depende fundamentalmente de la estabilidad hemodinámica de la paciente: las pacientes inestables o con signos de ruptura requieren cirugía inmediata, mientras que las pacientes estables con embarazo ectópico no roto pueden ser tratadas con metotrexato intramuscular o cirugía laparoscópica. 1, 2
Evaluación Inicial y Decisión Terapéutica
La decisión terapéutica se basa en tres factores críticos:
- Estabilidad hemodinámica: Pacientes con signos peritoneales, inestabilidad hemodinámica, o dolor abdominal severo requieren transferencia inmediata para cirugía de emergencia 1, 3
- Características del embarazo ectópico: Tamaño de la masa, niveles de β-hCG, y presencia de actividad cardíaca fetal 1, 2
- Capacidad de seguimiento: La paciente debe poder cumplir con el seguimiento estricto requerido para manejo médico 2
Manejo Médico con Metotrexato
Criterios de Selección
El metotrexato está indicado cuando se cumplen todos los siguientes criterios:
- Paciente hemodinámicamente estable 1, 2
- Embarazo ectópico no roto confirmado 1, 2
- Masa ectópica ≤3.5 cm en su dimensión mayor 1, 2
- Niveles de β-hCG preferiblemente ≤5,000 mIU/mL 1, 2
- Ausencia de actividad cardíaca embrionaria en ultrasonido 1, 2
- Capacidad y disposición de la paciente para cumplir con seguimiento 2
Contraindicaciones Absolutas
El metotrexato está contraindicado en:
- Alcoholismo activo 1
- Inmunodeficiencia 1
- Enfermedad ulcerosa péptica activa 1
- Enfermedad activa de pulmones, hígado, riñones o sistema hematopoyético 1
- Masa ectópica >3.5 cm 1, 2
Contraindicaciones Relativas
- Actividad cardíaca embrionaria visible en ultrasonido (asociada con mayor tasa de falla) 1, 2
- Niveles de β-hCG >5,000 mIU/mL (tasas de éxito menores) 1, 2
Protocolo de Tratamiento
Evaluación pre-tratamiento obligatoria:
- Biometría hemática completa con diferencial y recuento plaquetario 1, 2
- Pruebas de función hepática 1, 2
- Pruebas de función renal 1, 2
Dosis estándar:
- Metotrexato 50 mg/m² de superficie corporal por vía intramuscular en dosis única 2
- Dosis alternativa: 1 mg/kg intramuscular 2
- Segunda dosis si los niveles de β-hCG no disminuyen apropiadamente 2
Interacciones medicamentosas críticas:
- Evitar suplementos de ácido fólico (contrarrestan la acción del metotrexato) 2
- Evitar aspirina y AINEs (interacciones potencialmente letales) 2
Tasas de Éxito y Falla
Las tasas de éxito del metotrexato varían significativamente según las características del embarazo ectópico:
- Tasa de éxito general: 65-96% en estudios de Clase I 2
- Tasa de falla: 3-36%, con estudios de Clase I mostrando 15-23% 1, 2
- Factores asociados con mayor falla: β-hCG >5,000 mIU/mL, masas ectópicas más grandes, presencia de actividad cardíaca embrionaria 1, 2
Complicaciones del Tratamiento Médico
Ruptura del embarazo ectópico es la complicación más grave:
- Ocurre en 0.5-19% de las pacientes tratadas según estudios de Clase I y III 1
- En estudios de Clase I, la tasa de ruptura fue 0.5-9% 1
- 19-38% de pacientes requirieron cirugía eventualmente 1
- 12% requirieron rehospitalización 1
Signos de Alarma Post-Tratamiento
Las pacientes deben buscar atención médica inmediata si presentan:
- Dolor abdominal severo o creciente 1, 2
- Signos de inestabilidad hemodinámica (mareo, síncope, taquicardia, hipotensión) 1, 2
- Sangrado vaginal abundante 2
- Dolor en el hombro (indica irritación diafragmática por sangre intraperitoneal) 2
Evaluación de emergencia: Ultrasonido abdominal y pélvico inmediato para excluir ruptura 1
Manejo Quirúrgico
Indicaciones para Cirugía Inmediata
- Inestabilidad hemodinámica 1, 3, 4
- Signos peritoneales 1, 3
- Ruptura del embarazo ectópico 1, 3, 4
- Contraindicaciones para metotrexato 1, 2
- Falla del tratamiento médico 1, 4
- Niveles muy elevados de β-hCG 3
- Actividad cardíaca fetal detectada fuera del útero 3
Técnica Quirúrgica
La laparoscopia es el abordaje preferido:
- Ventajas sobre laparotomía: estancia hospitalaria corta, menor costo, menor formación de adherencias 4
- El hemoperitoneo NO es contraindicación para laparoscopia 4
Opciones quirúrgicas:
- Salpingostomía lineal: Procedimiento de elección en embarazo tubárico no roto cuando la paciente desea preservar fertilidad 4
- Salpingectomía: Indicada cuando no hay deseo de preservar fertilidad o en casos de ruptura 4
- El desempeño de fertilidad después de salpingostomía y salpingectomía es comparable 4
Consideraciones Especiales
Profilaxis Rh
- Administrar inmunoglobulina anti-D a todas las mujeres Rh negativas debido al riesgo de aloinmunización 2
Lactancia Materna
- Suspender la lactancia inmediatamente al administrar metotrexato 2
- Esperar al menos 3 meses después de la última dosis de metotrexato antes de reanudar la lactancia 2
Embarazos Ectópicos No Tubáricos
Los embarazos ectópicos cervicales, intersticiales o en cicatriz de cesárea:
- Deben tratarse primero médicamente con metotrexato 4
- Pueden asociarse con sangrado masivo durante cirugía 4
- Considerar colocación de catéter angiográfico para posible embolización de arteria uterina 4
- Pueden tratarse laparoscópicamente con precauciones apropiadas 4
Seguimiento Esencial
El seguimiento estricto es absolutamente crítico para el manejo médico: