¿Qué es la Enfermedad Relacionada con IgG4?
La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un trastorno fibroinflamatorio multisistémico de etiología autoinmune presumida que puede afectar prácticamente cualquier órgano, caracterizado por infiltración linfoplasmacitica rica en células plasmáticas IgG4-positivas, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa. 1, 2
Características Clínicas Principales
Órganos Afectados Comúnmente
La enfermedad puede manifestarse en múltiples órganos de forma sincrónica o metacrónica 3:
- Páncreas: Pancreatitis autoinmune tipo 1 (IgG4-RP), presente en >80% de casos con afectación biliar 1
- Vía biliar: Colangitis esclerosante relacionada con IgG4 (IgG4-SC), que se presenta con ictericia obstructiva en 77% de casos 1, 2
- Glándulas salivales y lagrimales: Enfermedad de Mikulicz con aumento de tamaño glandular 4, 5
- Riñones: Nefritis tubulointersticial 4, 6
- Retroperitoneo: Fibrosis retroperitoneal 3, 5
- Pulmones, órbita y ganglios linfáticos 5, 6
Presentación Clínica
La enfermedad afecta predominantemente a hombres de edad media a avanzada 5. Las manifestaciones clínicas dependen del órgano afectado 1:
- Ictericia obstructiva es la presentación más común (77% de casos), frecuentemente asociada con masa pancreática (91% de casos con ictericia) 1, 2
- Lesiones formadoras de masa que pueden simular malignidad - hasta 8% de pacientes operados por presunto colangiocarcinoma hilar tienen IgG4-SC en lugar de cáncer 1
- Afectación multiorgánica ocurre frecuentemente, con 59% de pacientes mostrando IgG4-SC en una serie británica 1
Características Histopatológicas Diagnósticas
Los tres hallazgos histopatológicos cardinales son 1, 4:
- Infiltrado linfoplasmacitico denso y policlonal enriquecido con células plasmáticas IgG4-positivas
- Fibrosis estoriforme (patrón arremolinado característico)
- Flebitis obliterativa (inflamación venosa oclusiva)
Criterios Histológicos Específicos
- >10 células plasmáticas IgG4-positivas por campo de alto poder en biopsias del árbol biliar u otros órganos afectados 1
- Relación IgG4+/IgG+ >40% proporciona evidencia histológica adicional 1, 2
Advertencia importante: La médula ósea y los ganglios linfáticos NO muestran fibrosis estoriforme ni flebitis obliterativa, haciéndolos sitios subóptimos para confirmación histológica 4
Diagnóstico
Pruebas de Laboratorio
Los niveles séricos elevados de IgG4 apoyan el diagnóstico pero NO son suficientes por sí solos para establecerlo 1, 2:
- IgG4 sérica elevada en 50-80% de pacientes 1, 2
- Niveles elevados también ocurren en 9-15% de pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP), dificultando la distinción 1
- IgG4 sérica >4 veces el límite superior normal es altamente específica para IgG4-SC 1, 2
- Relación IgG4/IgG1 >0.24 mejora la especificidad para distinguir IgG4-SC de CEP 1, 2
Estudios de Imagen
La imagen no invasiva debe ser la piedra angular 1:
- MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética) es preferida para evaluación del sistema ductal pancreaticobiliar 1
- TC/RM con contraste permite definir afectación de otros órganos y "pseudotumores" inflamatorios característicos de IgG4-RD multisistémica 1
- PET puede identificar captación en glándulas salivales y lagrimales, reforzando la sospecha diagnóstica de IgG4-RD multisistémica 1
Confirmación Diagnóstica
Se debe buscar un diagnóstico patológico en casos sospechosos de IgG4-SC, ya que permite distinguir de imitadores de enfermedad (incluyendo CEP y colangiocarcinoma) 1, 2. Las biopsias pueden obtenerse mediante 1:
- Biopsia endobiliar guiada por fluoroscopia
- Biopsias dirigidas por colangioscopia
- Biopsias de la papila mayor (método seguro y fácil, con infiltración de células plasmáticas IgG4-positivas en 53-80% de pancreatitis relacionada con IgG4) 1
Curso de la Enfermedad y Pronóstico
El curso clínico de IgG4-SC está pobremente definido 1:
- Un estudio retrospectivo de 527 pacientes seguidos por una mediana de 4 años sugirió un curso indolente 1
- Sin embargo, otros estudios reportan progresión a cirrosis en 7.7-9% de pacientes 1
- Se ha reportado necesidad de trasplante hepático 1
- La muerte por IgG4-RD es rara 3
- No se ha reportado aumento de morbilidad, malignidad y mortalidad en pacientes con IgG4-RD sistémica comparado con controles pareados por edad 1
Tratamiento
Terapia de Primera Línea
Los corticosteroides son el tratamiento de primera línea y son usualmente eficaces 1, 2, 6. Una característica distintiva de IgG4-RD es la respuesta clínica y radiográfica rápida al tratamiento con esteroides, a diferencia de la CEP que típicamente no responde 2.
La respuesta se evalúa mediante 1:
- Mejoría clínica (resolución de ictericia, bioquímica hepática)
- Hallazgos radiológicos (resolución de lesiones masivas, mejoría en colangiografía)
Advertencia crítica: La falta de mejoría objetiva en anormalidades radiológicas en imágenes repetidas a las 4-8 semanas sugiere diagnóstico incorrecto o fase fibrótica no inflamatoria de la enfermedad 1
Terapia de Mantenimiento
Todos los pacientes con IgG4-SC, incluyendo aquellos con afectación multiorgánica, deben considerarse para terapia inmunosupresora continua 1, 7:
- La recaída ocurre en al menos 60% de pacientes después del cese del tratamiento con esteroides, más común en aquellos con afectación multiorgánica 1, 7
- La práctica en Europa y Norteamérica incluye introducir inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina o micofenolato) con esteroides adicionales si hay evidencia de recaída 1
- Un estudio randomizado mostró menores tasas de recaída a 3 años con prednisolona de mantenimiento 5-7.5 mg (23%) versus retiro inicial de esteroides (58%) 1
Terapia Biológica
Rituximab (anti-CD20) es el tratamiento preferido para pacientes que fallan a terapia de primera o segunda línea o cuya enfermedad recae al retirar esteroides, particularmente en aquellos con enfermedad multisistémica 1, 2, 7:
- Evidencia emergente sugiere que >95% de pacientes con IgG4-RD responden a rituximab 1, 7
- Las tasas de respuesta inicial son altas, aunque las remisiones duraderas son raras 4
- El régimen típico incluye 2 infusiones de 1,000 mg de rituximab separadas por 15 días cada 6 meses 7
Consideraciones Especiales
Los pacientes con IgG4-SC compleja y aquellos con sospecha de malignidad deben referirse a un equipo multidisciplinario especializado 1. Dada la complejidad del manejo, es aconsejable que los pacientes con posible IgG4-SC sean referidos a especialistas o centros con experiencia en la enfermedad 1.