How to manage hypotension caused by furosemide (Lasix)?

Управление гипотензией, вызванной фуросемидом

При развитии гипотензии на фоне приема фуросемида необходимо немедленно прекратить или уменьшить дозу диуретика, восстановить адекватную перфузию тканей путем осторожной инфузионной терапии, и рассмотреть добавление вазодилататоров (нитратов) вместо агрессивной диуретической монотерапии для лечения острой сердечной недостаточности. 1

Немедленные действия при гипотензии

Оценка гемодинамического статуса

• Прекратите введение фуросемида если систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., присутствует выраженная гиповолемия, или имеются признаки гипоперфузии органов 1, 2
• Оцените периферическую перфузию, артериальное давление и признаки дегидратации 2
• У пациентов с острой сердечной недостаточностью диуретики следует избегать до достижения адекватной перфузии 1

Коррекция объема циркулирующей крови

• При выраженной гиповолемии проведите осторожную инфузионную терапию для восстановления объема 3
• Избегайте чрезмерной регидратации, особенно у пожилых пациентов, так как это может привести к сосудистому тромбозу 3
• Мониторируйте центральное венозное давление и диурез 2

Механизм гипотензии при приеме фуросемида

Ранние гемодинамические эффекты

• Фуросемид вызывает транзиторное ухудшение гемодинамики в течение 1-2 часов после введения: повышение системного сосудистого сопротивления, увеличение давления наполнения левого желудочка и снижение ударного объема 1
• Эти эффекты могут усугубить гипотензию до начала диуретического действия 1
• Гипотензивный эффект также связан с простагландин-зависимой вазодилатацией 4

Поздние эффекты

• Чрезмерный диурез приводит к дегидратации и снижению объема циркулирующей крови 3
• Развивается электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипонатриемия), усугубляющий гипотензию 3

Альтернативные стратегии лечения

Комбинированная терапия вместо монотерапии фуросемидом

• Используйте комбинацию фуросемида с нитратами при умеренном и тяжелом отеке легких вместо агрессивной диуретической монотерапии 1
• Агрессивная диуретическая монотерапия не предотвращает необходимость интубации по сравнению с агрессивной терапией нитратами 1
• Нитраты улучшают гемодинамику и уменьшают одышку, если артериальное давление позволяет их применение 1

Коррекция дозы фуросемида

• Используйте минимальную эффективную дозу для достижения клинического эффекта 1
• Начальная доза должна быть не менее предшествующей пероральной дозы 1
• У пациентов с новой острой сердечной недостаточностью без почечной недостаточности начинайте с 20-40 мг внутривенно 1
• Ограничьте общую дозу <100 мг в первые 6 часов и <240 мг в первые 24 часа при острой сердечной недостаточности 2

Переход на пероральный прием

• При циррозе печени предпочтительнее пероральный прием фуросемида из-за хорошей биодоступности и избежания острого снижения СКФ 5, 2
• Убедитесь в гемодинамической стабильности перед переходом 5
• Рассчитайте эквивалентную пероральную дозу с учетом сниженной биодоступности (60-64%) 5

Мониторинг и предотвращение осложнений

Обязательный мониторинг

• Электролиты (особенно калий и натрий) определяйте часто в первые месяцы терапии и периодически в дальнейшем 3
• Креатинин и мочевина крови для оценки функции почек 3
• Диурез и баланс жидкости 2
• Масса тела 1

Признаки электролитного дисбаланса

Наблюдайте за следующими симптомами 3:

• Сухость во рту, жажда
• Слабость, летаргия, сонливость
• Мышечные боли или судороги
• Гипотензия, олигурия, тахикардия, аритмия
• Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота)

Особые клинические ситуации

При диуретической резистентности

• Комбинируйте фуросемид с тиазидами (гидрохлоротиазид 25 мг) или антагонистами альдостерона (спиронолактон 25-50 мг) 1
• При циррозе начинайте с комбинации фуросемид 40 мг + спиронолактон 100 мг 2
• Тщательно мониторируйте для избежания гипокалиемии, почечной дисфункции и гиповолемии 1

Взаимодействие с другими препаратами

• Комбинация с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II может привести к тяжелой гипотензии и ухудшению функции почек 3
• Может потребоваться прерывание или снижение дозы фуросемида, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 3
• Фуросемид может снижать артериальную реакцию на норэпинефрин, но норэпинефрин все еще может эффективно использоваться 3

Применение инотропных препаратов при рефрактерной гипотензии

• При гипотензивной острой сердечной недостаточности, где причиной является гиповолемия, инотропные препараты не рекомендуются до устранения этих причин 1
• Левосимендан предпочтительнее добутамина для преодоления эффекта бета-блокады 1
• Левосимендан является вазодилататором и не подходит при систолическом АД <85 мм рт.ст. без комбинации с другими инотропами или вазопрессорами 1
• Допамин в дозе >5 мкг/кг/мин или норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин могут использоваться как вазопрессоры 1

Важные предостережения

• Постуральная гипотензия обычно может контролироваться медленным вставанием 3
• У пациентов с сердечной недостаточностью или циррозом может быть вариабельная пероральная абсорбция, требующая коррекции дозы 1
• Избегайте применения фуросемида при выраженной гипонатриемии, ацидозе или анурии 2
• Диуретики следует применять осторожно из-за потенциальной связи с ухудшением функции почек и долгосрочной смертностью 1