Tratamiento del Flutter Auricular
No, la ablación no es de la orejuela auricular, sino del istmo cavotricuspídeo (ICT), y representa el tratamiento de elección para el flutter auricular típico sintomático o refractario al control de frecuencia. 1
Ablación con Catéter: Tratamiento Definitivo de Primera Línea
La ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo es el tratamiento preferido para el flutter auricular típico sintomático, con tasas de éxito del 90-100% cuando se logra el bloqueo bidireccional completo del istmo. 1
Indicaciones Clase I para Ablación:
- Flutter auricular sintomático recurrente dependiente del ICT 1
- Superioridad sobre tratamiento farmacológico: En estudios prospectivos aleatorizados, solo el 36% de pacientes tratados con fármacos permanecieron en ritmo sinusal comparado con 80% tratados con ablación después de 21 meses de seguimiento 1
- Mejor calidad de vida: Los pacientes tratados con ablación requirieron significativamente menos hospitalizaciones (22% vs 63%) y mostraron mejoría significativa en calidad de vida comparado con terapia farmacológica 1
Indicaciones Clase IIa para Ablación:
- Flutter auricular inducido por antiarrítmicos: Cuando el flutter se desarrolla durante tratamiento con propafenona, flecainida o amiodarona para fibrilación auricular, la ablación del ICT permite continuar el antiarrítmico para controlar la fibrilación auricular 1
- Pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular con historia documentada de flutter dependiente del ICT 1
- Flutter auricular no dependiente del ICT recurrente sintomático como terapia primaria, después de evaluar cuidadosamente riesgos y beneficios 1
Tratamiento Farmacológico: Opción Secundaria
Control de Frecuencia (Primera Línea para Estabilización Aguda):
- Betabloqueadores IV u orales, diltiazem o verapamilo son los agentes de primera línea para control agudo de frecuencia en pacientes hemodinámicamente estables 2, 3
- Diltiazem IV es el bloqueador de canales de calcio preferido por su perfil de seguridad y eficacia 2, 3
- Precaución importante: El control de frecuencia es más difícil de lograr en flutter auricular que en fibrilación auricular debido a menor conducción AV oculta 3
Control de Ritmo Farmacológico (Limitaciones Importantes):
- Amiodarona, dofetilide o sotalol pueden ser útiles para mantener ritmo sinusal en flutter auricular sintomático recurrente 3
- Flecainida o propafenona solo pueden considerarse (Clase IIb) en pacientes sin cardiopatía estructural ni enfermedad isquémica 1
- Advertencia crítica: Flecainida y propafenona pueden enlentecer el ciclo del flutter, llevando a conducción AV 1:1 rápida y potencialmente peligrosa 1
Cardioversión Eléctrica
La cardioversión sincronizada está indicada en pacientes inestables hemodinámicamente sin demora 2
- Ventaja del flutter: La cardioversión puede ser exitosa con niveles de energía más bajos que para fibrilación auricular 2, 3
- Anticoagulación obligatoria: Debe seguirse el mismo protocolo que para fibrilación auricular, ya que el riesgo de eventos tromboembólicos es similar (3% anual en flutter sostenido) 2, 3
- Regla de las 48 horas: Si el flutter dura >48 horas, se requiere anticoagulación (INR 2-3) o ecocardiograma transesofágico negativo para trombos antes de cardioversión 1
Flutter Auricular No Dependiente del ICT
La ablación de flutter atípico puede ser sustancialmente más difícil que el flutter típico dependiente del ICT 1
- Referencia a centros experimentados: Debe considerarse en pacientes con cardiopatía congénita operada o cirugía atrial previa 1
- Tasas de éxito menores: 50-88% de pacientes permanecen libres de recurrencias durante seguimiento promedio de hasta 2 años 1
- Complicaciones potenciales: Parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico y tromboembolismo después de conversión 1
Trampas Comunes a Evitar
- Error conceptual crítico: La ablación NO es de la orejuela auricular (estructura relacionada con prevención de embolias en fibrilación auricular), sino del istmo cavotricuspídeo entre la válvula tricúspide y la vena cava inferior 1
- Subestimar el riesgo de ictus: El riesgo tromboembólico en flutter auricular es similar al de fibrilación auricular (2.2% sin anticoagulación adecuada) 1, 2
- Usar verapamilo o diltiazem en preexcitación: Puede precipitar fibrilación ventricular 2, 3
- No reconocer la coexistencia de fibrilación auricular: 22-50% de pacientes desarrollan fibrilación auricular dentro de 14-30 meses después de ablación del ICT para flutter 3
- Criterios de éxito inadecuados: El bloqueo bidireccional completo del istmo resulta en mejores tasas de éxito crónico (90-100%) que simplemente terminar la arritmia 1
Seguimiento Post-Ablación
- Recurrencia de flutter: 9.7% en series grandes, significativamente menor cuando se logra bloqueo bidireccional completo del istmo (0% vs 37.5% sin bloqueo completo) 4
- Desarrollo de fibrilación auricular: 21.5% de pacientes desarrollan fibrilación auricular durante seguimiento, especialmente aquellos con cardiopatía estructural o historia previa de fibrilación auricular 4