Tratamiento de la Sífilis Primaria
El tratamiento de elección para la sífilis primaria es penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única. 1, 2, 3
Régimen de Primera Línea
La penicilina G benzatínica ha sido utilizada efectivamente durante más de 50 años para lograr la curación clínica (cicatrización de lesiones y prevención de transmisión sexual) y prevenir secuelas tardías. 1 Este régimen proporciona niveles treponemicidas en sangre que persisten por 24 horas después de la dosis recomendada. 4
Dosis estándar para adultos:
Dosis pediátrica (después del período neonatal):
- Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM, hasta la dosis máxima de adulto de 2.4 millones de unidades en dosis única 1, 2
- Los niños diagnosticados con sífilis deben tener examen de LCR para excluir neurosífilis, y se deben revisar los registros médicos maternos para evaluar si tienen sífilis congénita o adquirida 1
Tratamientos Alternativos para Pacientes Alérgicos a Penicilina
Para pacientes no embarazadas con alergia a penicilina:
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días (régimen preferido) 2, 5, 4
- Tetraciclina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 14 días (alternativa con más efectos gastrointestinales) 1, 5
La doxiciclina tiene mejor cumplimiento que la tetraciclina debido a su dosificación menos frecuente. 1 Hay menos experiencia clínica con doxiciclina que con tetraciclina, pero la adherencia es probablemente mejor. 1
Advertencia crítica: La eritromicina es menos efectiva que otros regímenes recomendados y no debe considerarse de primera línea. 1 Los regímenes de ceftriaxona tienen datos limitados y la experiencia ha sido demasiado breve para identificar fallas tardías; además, la ceftriaxona en dosis única NO es efectiva para tratar sífilis. 1
Consideraciones Especiales
Pacientes Embarazadas
Las pacientes embarazadas alérgicas a penicilina DEBEN ser desensibilizadas y tratadas con penicilina. 1, 2, 5 Solo la penicilina G ha demostrado ser efectiva para prevenir la transmisión materna, y los tratamientos alternativos no están recomendados durante el embarazo. 2, 5
Pacientes con VIH
- Los regímenes de tratamiento son los mismos que para pacientes sin VIH 2
- Un ensayo clínico aleatorizado reciente demostró que una dosis única de penicilina G benzatínica logró tasas de éxito del 93% en pacientes coinfectados con VIH y sífilis temprana 6
- Sin embargo, un estudio observacional prospectivo multicéntrico encontró que 3 dosis semanales resultaron en menor tasa de falla serológica que dosis única en pacientes con VIH 7
- A pesar de esta controversia, las guías del CDC apoyan el uso de dosis única en pacientes con VIH 6
- Estos pacientes deben ser monitoreados más frecuentemente, cada 3 meses en lugar de cada 6 meses 5
Evaluación Adicional Necesaria
Todos los pacientes con sífilis deben ser evaluados para VIH. 1, 2 En áreas de alta prevalencia de VIH, los pacientes con sífilis primaria deben ser re-evaluados para VIH después de 3 meses si la primera prueba fue negativa. 1
Los pacientes con síntomas o signos que sugieran enfermedad neurológica (meningitis) u oftálmica (uveítis) deben tener evaluación completa que incluya análisis de LCR y examen con lámpara de hendidura. 1, 2 Sin embargo, la punción lumbar NO está recomendada para evaluación rutinaria de pacientes con sífilis primaria o secundaria a menos que haya signos clínicos de afectación neurológica u oftálmica. 1
Seguimiento y Monitoreo
Los pacientes deben ser re-examinados clínica y serológicamente a los 6 y 12 meses después del tratamiento. 1, 2, 5 Se espera una disminución de 4 veces (2 diluciones) en los títulos de pruebas no treponémicas dentro de 6 meses para sífilis primaria/secundaria. 2
Criterios de Falla de Tratamiento
- Signos o síntomas que persisten o recurren 1
- Aumento sostenido de 4 veces en el título de prueba no treponémica comparado con el título basal 1
- Falla de los títulos de pruebas no treponémicas en disminuir 4 veces dentro de 6 meses después de la terapia 1, 2, 5
Los pacientes con falla de tratamiento deben ser re-tratados después de re-evaluación para infección por VIH, y se debe realizar análisis de LCR a menos que la reinfección sea segura. 1 El re-tratamiento generalmente consiste en tres inyecciones semanales de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM, a menos que el examen de LCR indique neurosífilis. 1, 2
Manejo de Parejas Sexuales
Las personas expuestas a un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente temprana dentro de los 90 días previos deben ser tratadas presuntivamente, incluso si son seronegativas. 2 Los períodos de tiempo antes del tratamiento para identificar parejas en riesgo son: 3 meses más la duración de los síntomas para sífilis primaria. 1
Trampa Común a Evitar
Un estudio reciente demostró que 15% de los pacientes con sífilis temprana tratados con la terapia recomendada no lograrán una disminución de dos diluciones en el título no treponémico usado para definir respuesta al año siguiente del tratamiento. 1 Esto no necesariamente indica falla de tratamiento, y estos pacientes deben tener seguimiento clínico y serológico adicional como mínimo. 1