¿Puede la quimioterapia causar hiponatremia?
Sí, la quimioterapia puede causar hiponatremia, siendo los agentes basados en platino (especialmente cisplatino), ciclofosfamida y alcaloides de la vinca (vincristina) los más frecuentemente asociados con este trastorno electrolítico. 1, 2
Mecanismos principales
La quimioterapia induce hiponatremia principalmente a través de dos mecanismos:
Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH): Los agentes quimioterapéuticos como cisplatino y alcaloides de la vinca pueden desencadenar SIADH, caracterizado por retención de agua libre con dilución del sodio sérico 1, 2
Daño tubular renal directo: Agentes nefrotóxicos como cisplatino pueden causar síndrome de pérdida renal de sal (RSWS) por daño tubular, resultando en excreción excesiva de sodio urinario 3, 4
Agentes quimioterapéuticos de alto riesgo
Los siguientes agentes tienen señales marcadas de hiponatremia:
- Cisplatino: El agente más frecuentemente asociado, especialmente en dosis altas (dosis semanal equivalente ≥20 mg/m²) 5, 6
- Ciclofosfamida intravenosa: Conocida por causar hiponatremia severa, particularmente cuando se combina con vincristina 1, 3
- Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina): Inducen SIADH 1, 2
- Pemetrexed y etopósido: También muestran señales significativas de hiponatremia 5
Incidencia y factores de riesgo
La incidencia de hiponatremia grado 3/4 es:
- 11.9% con quimioterapia basada en platino versus 3.8% con regímenes sin platino (P < 0.01) 6
- 72% de pacientes pediátricos desarrollan algún grado de hiponatremia durante quimioterapia 7
Factores de riesgo identificados:
- Tipo de cáncer: Cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer esofágico y renal tienen mayor riesgo 5, 6
- Edad: Pacientes de 10-18 años (OR=3.24) y pacientes ancianos tienen mayor riesgo 5, 7
- Sexo femenino: Mayor incidencia reportada 5
- Regímenes de combinación: Especialmente combinaciones de tres drogas o combinaciones con amrubicina o irinotecán 6
- Ciclos iniciales: Primer o segundo ciclo de quimioterapia (OR=1.74) 7
- Nutrición parenteral total: (OR=8.15) 7
Momento de aparición
La hiponatremia por cisplatino se reporta frecuentemente dentro de los primeros 10 días de administración, requiriendo monitoreo estrecho durante este período crítico 5
Monitoreo y prevención
Pacientes de alto riesgo requieren:
- Monitoreo de sodio sérico antes y durante la administración de agentes de alto riesgo, especialmente en los primeros 10 días 1, 5
- Fluidos isotónicos como preferencia en pacientes recibiendo ciclofosfamida IV, vincristina o cisplatino 1
- Evaluación cuidadosa del estado de volumen para diferenciar SIADH (euvolémico) de RSWS (hipovolémico), ya que requieren tratamientos opuestos 8, 2, 4
Trampa común a evitar:
No confundir SIADH con síndrome de pérdida renal de sal: El RSWS requiere suplementación de sal, mientras que SIADH requiere restricción hídrica. La clave diagnóstica es la excreción urinaria de sodio excesiva en RSWS versus normal/disminuida en SIADH 4
Manejo según severidad
Para hiponatremia severa sintomática (Na <120 mEq/L con síntomas neurológicos):
- Transferir a UCI para monitoreo estrecho 2
- Administrar solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas 2
- No exceder corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
- Monitorear sodio sérico cada 2 horas inicialmente 2
Para hiponatremia leve-moderada asintomática:
- Restricción hídrica a 1-1.5 L/día como primera línea en SIADH 8, 2
- Discontinuar medicamentos implicados cuando sea posible 1
- Suplementación oral de sal adecuada 1
Consideraciones especiales
En pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, el SIADH paraneoplásico es común y el tratamiento efectivo del cáncer subyacente a menudo resuelve la hiponatremia 2
La mortalidad relacionada con hiponatremia es sorprendentemente alta (cerca del 35%) en adultos con tumores sólidos, comparado con malignidades hematológicas, posiblemente debido a inicio más tardío de medidas profilácticas 1