Manejo de la Colecistitis Acalculosa en Paciente Diabético
Recomendación Principal
La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7-10 días del inicio de síntomas) es el tratamiento de elección para pacientes diabéticos con colecistitis acalculosa que sean candidatos quirúrgicos, ya que resulta en significativamente menos complicaciones y mejor utilización de recursos de salud comparado con otras intervenciones. 1
Estratificación del Paciente y Algoritmo de Manejo
Pacientes Candidatos a Cirugía
La colecistectomía laparoscópica temprana debe realizarse incluso en pacientes de alto riesgo, ya que es superior al drenaje percutáneo transhepático de vesícula biliar (PTGBD) con tasas de complicaciones significativamente menores (5% vs 53%). 1
Los pacientes diabéticos tienen 9.4 veces mayor riesgo de falla del tratamiento conservador (OR 9.4, P < 0.001), lo que refuerza la indicación de intervención quirúrgica temprana. 2
La cirugía temprana resulta en estancias hospitalarias más cortas, recuperación más rápida, y menos readmisiones por enfermedad relacionada con vesícula biliar. 3, 1
Pacientes NO Candidatos a Cirugía
Para pacientes que no son aptos para cirugía según el juicio del cirujano o con condiciones clínicas que contraindiquen la intervención quirúrgica, el drenaje percutáneo transhepático de vesícula biliar (PTGBD) es la opción recomendada. 4, 1
El PTGBD tiene una tasa de éxito alta (85.6%) y baja mortalidad relacionada con el procedimiento (0.36%) en pacientes con sepsis por empiema vesicular. 1
El PTGBD convierte a un paciente séptico en no séptico al descomprimir la bilis infectada o el pus. 1
Aproximadamente 40% de pacientes sometidos a PTGBD eventualmente requieren colecistectomía laparoscópica diferida, mientras que aquellos que no la reciben tienen una tasa de readmisión al año del 49%. 1
Tratamiento Antibiótico
Inicio Inmediato de Antibióticos
Los antibióticos deben iniciarse de inmediato, dentro de la primera hora en casos de sepsis biliar, con regímenes de amplio espectro que tengan buena penetración biliar. 4, 5
Selección de Antibióticos Según Severidad
Pacientes Estables e Inmunocompetentes:
- Primera línea: Amoxicilina/Clavulanato 2g/0.2g cada 8 horas 5, 3
- Alternativas: Ceftriaxona más Metronidazol, o Ticarcilina/Clavulanato 5
Pacientes Críticamente Enfermos o Inmunocomprometidos:
- Primera línea: Piperacilina/Tazobactam 4g/0.5g cada 6 horas o 16g/2g en infusión continua 5
- Para riesgo de Enterobacterales productoras de ESBL: Ertapenem 1g cada 24 horas 5
Antibióticos con Buena Penetración Biliar:
Los siguientes antibióticos tienen penetración biliar eficiente (relación bilis/suero ≥5): 4, 3
- Piperacilina/Tazobactam
- Tigeciclina
- Amoxicilina/Clavulanato
- Ciprofloxacino
- Ampicilina/Sulbactam
- Ceftriaxona
- Levofloxacino
Consideraciones Especiales para Antibióticos
La cobertura anaeróbica NO es necesaria a menos que exista una anastomosis bilioentérica. 5
La cobertura para enterococos solo se recomienda en infecciones asociadas a cuidados de salud. 5
La cobertura para MRSA (vancomicina) solo debe considerarse en pacientes con infecciones asociadas a cuidados de salud que estén colonizados o en riesgo por falla de tratamiento previo. 5
En pacientes con sepsis biliar, la farmacocinética de los antibióticos puede estar significativamente alterada, por lo que la selección debe reevaluarse diariamente basándose en el estado fisiopatológico del paciente. 4
Cultivos Microbiológicos
Se deben obtener cultivos microbiológicos en casos complicados para guiar la terapia antibiótica dirigida. 4, 3
Los organismos más frecuentemente aislados incluyen aerobios gramnegativos (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y anaerobios (especialmente Bacteroides fragilis). 5
La tasa de cultivos de bilis positivos varía del 29% al 54% en casos de colecistitis acalculosa. 4
Duración del Tratamiento Antibiótico
Colecistitis No Complicada con Cirugía Temprana:
Profilaxis antibiótica de una sola dosis, sin antibióticos postoperatorios cuando hay control adecuado del foco infeccioso. 5, 3
Los antibióticos deben suspenderse dentro de las 24 horas después de la colecistectomía a menos que haya evidencia de infección fuera de la pared vesicular. 5
Colecistitis Complicada con Control Adecuado del Foco:
4 días de terapia antibiótica para pacientes inmunocompetentes no críticamente enfermos. 5
Hasta 7 días de terapia antibiótica para pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos. 5
Predictores de Falla del Tratamiento Conservador
A las 24 Horas:
Los siguientes factores predicen falla del manejo no operatorio: 1, 2
- Edad >70 años (OR 3.6-5.2)
- Diabetes (OR 9.4)
- Taquicardia (>100 latidos/min, OR 5.6)
- Vesícula distendida (>5 cm de diámetro transverso, OR 8.5)
A las 48 Horas:
Los siguientes factores predicen falla del manejo conservador: 1, 2
- Leucocitos >15,000 células/mm³ (OR 13.7)
- Fiebre persistente
- Edad >70 años (OR 5.2)
Estos pacientes deben considerarse para colecistostomía temprana o intervención quirúrgica urgente. 2
Consideraciones Especiales en Pacientes Diabéticos
La diabetes es un factor de riesgo independiente para isquemia de la pared vesicular, la principal etiología de la colecistitis acalculosa. 6
Los pacientes diabéticos tienen 9.4 veces mayor probabilidad de requerir drenaje percutáneo cuando se intenta manejo conservador. 2
El tratamiento médico solo NO está indicado en colecistitis acalculosa; la colecistectomía es el tratamiento definitivo que permite el diagnóstico certero. 6
Aproximadamente 30% de pacientes con colecistitis acalculosa leve que no se someten a colecistectomía desarrollarán complicaciones recurrentes durante el seguimiento a largo plazo. 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
NO retrasar la cirugía en candidatos aptos basándose únicamente en edad o comorbilidades (incluyendo diabetes), ya que la evidencia muestra que la colecistectomía laparoscópica temprana es segura y efectiva incluso en pacientes de alto riesgo. 1
NO usar excesivamente procedimientos de drenaje vesicular en pacientes que podrían someterse a cirugía de manera segura, ya que esto conduce a mayores tasas de mortalidad, estancias hospitalarias más largas y más readmisiones. 1
NO confiar únicamente en el ultrasonido abdominal para el diagnóstico de colecistitis isquémica acalculosa, ya que carece de especificidad. 6
NO suspender antibióticos prematuramente en pacientes con sepsis biliar, ya que el origen biliar de la peritonitis es un factor de riesgo para mortalidad en pacientes con choque séptico (OR 3.5). 4