Manejo de Pancreatitis Aguda Litiásica con Coledocolitiasis, Colecistitis Aguda y Dilatación de Vías Biliares
Este paciente requiere CPRE urgente dentro de las primeras 72 horas seguida de colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización una vez que se resuelva la inflamación aguda pancreática.
Manejo Inicial y Estratificación de Severidad
La presencia simultánea de coledocolitiasis, colecistitis aguda y pancreatitis aguda constituye una emergencia biliar compleja que requiere intervención escalonada 1.
- Ingreso a unidad de cuidados intensivos o intermedios si hay criterios de pancreatitis severa con monitoreo continuo y soporte de sistemas 1
- Evaluar severidad de la pancreatitis mediante criterios APACHE II, proteína C reactiva, y presencia de falla orgánica 1
- Medir presión intraabdominal regularmente para detectar síndrome compartimental abdominal tempranamente 1
Intervención Endoscópica Urgente: CPRE
La CPRE con esfinterotomía debe realizarse dentro de las primeras 72 horas del inicio del dolor en este escenario clínico 1.
Indicaciones Absolutas para CPRE Urgente:
- Pancreatitis aguda de origen biliar con criterios de severidad 1
- Dilatación de vía biliar extrahepática (presente en este caso) 1
- Ictericia o colangitis concomitante 1
- Coledocolitiasis confirmada o sospechada 1
Aspectos Técnicos de la CPRE:
- Realizar siempre bajo cobertura antibiótica 1
- Esfinterotomía endoscópica obligatoria incluso si no se encuentran cálculos en el colédoco, ya que reduce el riesgo de pancreatitis recurrente 1
- Si hay cálculos, realizar extracción completa o colocación de stent para asegurar drenaje biliar 1
Advertencia crítica: Aunque la CPRE reduce el riesgo de eventos biliares recurrentes, NO elimina la necesidad de colecistectomía posterior 1, 2.
Momento de la Colecistectomía: Algoritmo de Decisión
Si Pancreatitis LEVE (sin necrosis >30%, sin falla orgánica persistente):
Realizar colecistectomía laparoscópica durante la misma hospitalización, idealmente dentro de 2 semanas y no más allá de 4 semanas 1, 2.
- Puede realizarse tan pronto como el segundo día hospitalario si el paciente está mejorando clínicamente 1
- La colecistectomía temprana reduce significativamente el riesgo de pancreatitis recurrente (que puede ser severa y mortal) comparado con manejo diferido 1, 2
- Incluso después de CPRE con esfinterotomía, la colecistectomía en la misma admisión sigue siendo necesaria porque persiste riesgo aumentado de complicaciones biliares 1
Si Pancreatitis SEVERA (necrosis >30%, falla orgánica persistente >48h, colecciones peripancreáticas):
Diferir la colecistectomía hasta que se resuelva el proceso inflamatorio y las colecciones se estabilicen o resuelvan 1.
- Esperar hasta que cesen los signos de lesión pulmonar y alteración sistémica 1
- Si se desarrollan complicaciones locales (pseudoquiste, necrosis infectada), realizar colecistectomía cuando estas se traten quirúrgicamente o se resuelvan 1
- La cirugía diferida es técnicamente más fácil y segura una vez que el proceso inflamatorio ha cedido 1
Manejo de la Colecistitis Aguda Concomitante
La presencia de colecistitis aguda litiásica NO cambia el algoritmo fundamental, pero requiere consideraciones adicionales:
- Si hay colecistitis con signos de perforación o peritonitis: considerar drenaje percutáneo guiado por imagen como puente hasta la colecistectomía definitiva 3
- Antibióticos de amplio espectro para cubrir colecistitis y posible colangitis 1, 3
- La colecistitis aumenta la urgencia de tratamiento definitivo pero no justifica cirugía temprana si la pancreatitis es severa 1
Evaluación de Vía Biliar Antes de Colecistectomía
Después de CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos:
- Colangiografía intraoperatoria rutinaria es innecesaria si los niveles de bilirrubina se están normalizando 1
- Si persiste dilatación de vía biliar o elevación de bilirrubina, considerar colangiorresonancia magnética o ultrasonido endoscópico pre-colecistectomía 1
Riesgos de Retrasar el Tratamiento Definitivo
Trampa común: Diferir la colecistectomía más allá de 2-4 semanas después de la resolución de pancreatitis leve 2.
- El riesgo de pancreatitis biliar recurrente es de 25-30% si se retrasa la colecistectomía 1, 2
- La pancreatitis recurrente puede ser más severa y potencialmente mortal 1
- Incluso con esfinterotomía, persiste riesgo de cólico biliar (RR 9.82), colecistitis y colangitis recurrente (RR 2.16) 4
Pacientes No Candidatos a Cirugía
Si el paciente tiene comorbilidades severas que contraindican cirugía:
- CPRE con esfinterotomía sola puede ser tratamiento definitivo 1, 2
- Aceptar riesgo ligeramente mayor de complicaciones biliares durante seguimiento 2, 4
- Monitoreo estrecho para síntomas biliares recurrentes 4