Hiperkalemi Acil Tedavisi
Hiperkalemi acil tedavisi üç basamaklı bir yaklaşımla yapılmalıdır: (1) kardiyak membran stabilizasyonu için intravenöz kalsiyum, (2) potasyumun hücre içine kaydırılması için insülin/glukoz ve beta-2 agonistler, (3) vücuttan potasyum eliminasyonu için diüretikler, potasyum bağlayıcılar veya hemodiyaliz. 1, 2, 3
Aciliyet Değerlendirmesi
Tedaviye başlamadan önce hiperkaleminin ciddiyetini belirleyin:
- Hafif hiperkalemi: 5.0-5.9 mEq/L 1, 2
- Orta hiperkalemi: 6.0-6.4 mEq/L 1, 2
- Şiddetli hiperkalemi: ≥6.5 mEq/L - yaşamı tehdit edici 1, 2, 3
EKG değişiklikleri (sivri T dalgaları, düzleşmiş P dalgaları, uzamış PR aralığı, genişlemiş QRS) varlığında potasyum seviyesinden bağımsız olarak acil tedavi başlatın. 1, 2, 3 EKG değişikliklerinin yokluğu acil müdahale gerekliliğini dışlamaz. 4
Basamak 1: Kardiyak Membran Stabilizasyonu (1-3 Dakika İçinde Etki)
İlk adım olarak intravenöz kalsiyum uygulayın - bu kardiyak aritmilere karşı korur ancak potasyum seviyesini düşürmez: 1, 2, 3
Kalsiyum klorür (10%): 5-10 mL (500-1000 mg) IV, 2-5 dakika içinde 2, 3
Alternatif: Kalsiyum glukonat (10%): 15-30 mL IV, 2-5 dakika içinde 1, 2, 3
Önemli: Kalsiyum etkisi 30-60 dakika sürer ve geçicidir - diğer tedavileri hemen başlatın. 1, 2, 3 Uygulama sırasında kalp hızını izleyin ve semptomatik bradikardi gelişirse enjeksiyonu durdurun. 3
Basamak 2: Potasyumun Hücre İçine Kaydırılması (15-30 Dakika İçinde Etki)
Bu tedaviler 4-6 saat etkilidir ve 2 saat sonra rebound hiperkalemi gelişebilir - kesin tedavi planını hemen başlatın: 1, 3
İnsülin + Glukoz (Birinci Seçenek)
- 10 ünite regüler insülin IV + 25g glukoz (50 mL D50W), 15-30 dakika içinde 1, 2, 3
- Etki 15-30 dakikada başlar, 4-6 saat sürer 1, 2
- Şiddetli hiperkalemide her 4-6 saatte bir tekrarlanabilir 1
- Potasyum ve glukoz seviyelerini her 2-4 saatte bir izleyin 1
- Dikkat: İnsülin vermeden önce potasyum seviyesinin 3.3 mEq/L'nin üzerinde olduğunu doğrulayın 1
- Hipoglisemi riski yüksek olan hastalar: düşük bazal glukoz, diyabet öyküsü yok, kadın cinsiyet, böbrek fonksiyon bozukluğu 1
Nebülize Beta-2 Agonistler (İnsülin ile Kombine Kullanım Önerilir)
- Albuterol/Salbutamol: 10-20 mg nebülize, 15 dakika içinde 1, 2, 3
- Etki 15-30 dakikada başlar, 4-6 saat sürer 1, 3
- Na+/K+-ATPaz pompasını uyararak potasyumu hücre içine kaydırır 3
- Serum potasyumunu yaklaşık 0.5-1.0 mEq/L düşürür 3
Sodyum Bikarbonat (Sadece Metabolik Asidoz Varlığında)
- 50 mEq IV, 5 dakika içinde 1, 2, 3
- Yalnızca metabolik asidoz varsa (pH < 7.35, bikarbonat < 22 mEq/L) kullanın 1
- Etki 30-60 dakika içinde başlar 1
- Distal sodyum sunumunu artırarak ve idrar alkalizasyonu yaparak potasyum atılımını teşvik eder 1
- Tek başına kullanıldığında etkinliği düşüktür 4
Basamak 3: Vücuttan Potasyum Eliminasyonu (Uzun Dönem Etki)
Akut Eliminasyon
- Loop diüretikler (Furosemid 40-80 mg IV): Yeterli böbrek fonksiyonu olan hastalarda renal potasyum atılımını artırır 1, 2, 3
- Bikarbonat ile birlikte kullanıldığında potasyum atılımını daha da artırır 1
Subakut/Kronik Eliminasyon
Yeni potasyum bağlayıcılar (tercih edilir): 1, 2, 3
- Patiromer
- Sodyum zirkonyum siklosilikat
- Geleneksel katyon değişim reçinelerine göre daha güvenli alternatiflerdir 3
Katyon değişim reçineleri: Sodyum polistiren sülfonat (Kayexalate) 15-50 g oral veya rektal, sorbitol ile 3, 5
Hemodiyaliz
- Şiddetli veya dirençli hiperkalemide en etkili yöntemdir 1, 2, 3
- Özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilir 1, 2
- Medikal tedaviye dirençli vakalarda kullanılmalıdır 6
Kritik Klinik Noktalar
Rebound hiperkalemi riski: Geçici tedaviler (insülin/glukoz, albuterol) sadece 1-4 saat etkilidir ve 2 saat sonra rebound gelişebilir. 3 Potasyum düşürücü ajanları mümkün olan en kısa sürede başlatın. 3
İlaç gözden geçirmesi: Hiperkalemiye katkıda bulunabilecek ilaçları derhal değerlendirin ve gerekirse durdurun: 1, 3
- ACE inhibitörleri, ARB'ler
- Mineralokortikoid reseptör antagonistleri
- NSAİİ'ler
- Beta-blokerler
RAAS inhibitörü kullanan hastalarda özel yaklaşım: 1, 3
- Potasyum >5.0 mEq/L: Potasyum düşürücü ajan başlayın, RAAS inhibitörünü sürdürün
- Potasyum >6.5 mEq/L: RAAS inhibitörünü geçici olarak durdurun veya azaltın, potasyum düşürücü ajan başlayın
- Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda potasyum bağlayıcılar kullanarak RAAS inhibitörlerini sürdürmek, tedaviyi kesmekten daha tercih edilir 3
Psödohiperkalemi dışlama: Agresif tedaviye başlamadan önce hemoliz veya uygunsuz örnekleme nedeniyle psödohiperkalemiyi dışlamak için ölçümü uygun teknikle veya arteriyel örnekleme ile tekrarlayın. 1, 3
Monitorizasyon: Tedavi sırasında aşırı düzeltme ve hipokalemiden kaçınmak için potasyum seviyelerini yakından izleyin. 3