Do coronary arteries fill during diastole?

¿Las arterias coronarias se llenan en diástole?

Sí, las arterias coronarias se llenan predominantemente durante la diástole, cuando el flujo sanguíneo coronario es máximo debido a la reducción de la compresión miocárdica y la presión de perfusión diastólica óptima.

Fisiología del Flujo Coronario

El flujo sanguíneo coronario ocurre casi exclusivamente durante la diástole, siendo la presión arterial diastólica (PAD) la presión de perfusión coronaria 1. Durante la sístole, la contracción miocárdica comprime los vasos intramurales, especialmente en el subendocardio, reduciendo significativamente el flujo coronario 1.

Patrón Bifásico del Flujo

• Durante la diástole media: El movimiento coronario es mínimo mientras el flujo coronario es alto, lo que hace de este período el momento óptimo para la perfusión miocárdica 1
• Predominancia diastólica: Estudios recientes en 482 mediciones simultáneas de presión y flujo en 301 pacientes demostraron que el flujo coronario es consistentemente mayor en diástole tanto en reposo como durante hiperemia 2
• Relación diastólica-sistólica: La relación promedio de velocidad diastólica-sistólica (DSVR) fue de 1.85±0.70 en la arteria coronaria izquierda en reposo y 1.76±0.58 durante hiperemia, confirmando la predominancia diastólica 2

Diferencias Entre Arterias Coronarias

Arteria Coronaria Derecha vs. Izquierda

• Ambas arterias muestran predominancia diastólica: Aunque estudios previos en animales sugerían diferencias, la evidencia actual en humanos demuestra que tanto la arteria coronaria derecha (ACD) como la izquierda (ACI) tienen flujo predominantemente diastólico 2
• Magnitud del flujo: La ACD muestra una relación diastólica-sistólica ligeramente menor (1.53±0.34 en reposo) comparada con la ACI (1.85±0.70), pero el flujo diastólico sigue siendo predominante 2
• Dominancia coronaria: El tipo de dominancia de la ACD afecta la magnitud del DSVR (dominante=1.55±0.35, co-dominante=1.40±0.27), pero no elimina la predominancia diastólica 2

Mecanismos de Autorregulación Coronaria

• Capacidad de vasodilatación: La circulación coronaria mantiene un flujo constante mediante autorregulación, donde la caída en la presión de perfusión se acompaña de vasodilatación coronaria 1
• Límite inferior de autorregulación: En perros conscientes instrumentados, la función contractil se mantiene bien con presiones medias de llenado coronario hasta 40 mmHg, correspondiente a una PAD de 30 mmHg 1
• Hipertrofia ventricular: El límite inferior de autorregulación se desplaza hacia arriba 15-20 mmHg en presencia de hipertrofia ventricular izquierda, pero puede restaurarse parcialmente con inhibición de la ECA 1

Implicaciones Clínicas

En Enfermedad Coronaria

• Estenosis coronaria: La severidad de la estenosis o la disfunción microvascular tienen un impacto mínimo en el DSVR tanto en la ACD como en la ACI (R²=0.018, p=0.03 para resistencia de estenosis hiperémico) 2
• Isquemia aguda: Durante la isquemia, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo aumentan, pero la perfusión coronaria se ve comprometida por la compresión diastólica anormal 3
• Compresión diastólica patológica: En casos raros como pericarditis constrictiva crónica o calcificación pericárdica postoperatoria, puede ocurrir compresión extrínseca de las arterias coronarias durante la diástole, resultando en isquemia clínica 4, 5

Consideraciones Hemodinámicas

• Presión de perfusión: La PAD es crítica para mantener la perfusión miocárdica adecuada, especialmente en el subendocardio que es más vulnerable a la isquemia 1
• Reserva de flujo coronario: Se define como la diferencia entre el flujo en reposo y el flujo a través de una circulación coronaria máximamente dilatada, y está reducida en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda o aterosclerosis coronaria 1
• Demanda de oxígeno: El aumento en la demanda de oxígeno miocárdico debido a ejercicio o hipertrofia ventricular puede comprometer el balance entre oferta y demanda, especialmente cuando la presión diastólica es inadecuada 1

Advertencias Importantes

• No confundir con función diastólica ventricular: El llenado diastólico de las arterias coronarias es un concepto diferente de la función diastólica del ventrículo izquierdo, que se refiere al llenado ventricular y la relajación miocárdica 1, 6
• Interpretación fisiológica: Los datos de evaluación fisiológica coronaria no deben interpretarse de manera diferente entre los sistemas coronarios izquierdo y derecho, ya que ambos muestran predominancia diastólica 2
• Condiciones patológicas: En situaciones como pericarditis constrictiva o calcificación pericárdica, el patrón normal de llenado diastólico puede estar alterado, requiriendo tratamiento quirúrgico en lugar de intervención percutánea 5