What is the best approach to investigate and manage suspected deep vein thrombosis (DVT) in a patient with a history of factor V Leiden, recent chemotherapy, and previous phlebitis, presenting with posterior thigh pain radiating to the calf?

Investigation nécessaire pour suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP)

Cette patiente nécessite une investigation immédiate par échographie Doppler veineuse complète du membre inférieur gauche, incluant les veines du mollet, en raison de son risque thrombotique très élevé (cancer récent sous chimiothérapie, facteur V Leiden, antécédent de phlébite). 1

Évaluation du risque clinique

Cette patiente présente un score de Wells élevé pour TVP :

• Cancer actif (chimiothérapie terminée il y a moins de 6 mois) : +1 point 1
• Antécédent documenté de TVP (phlébite lors de grossesse) : +1 point 1
• Douleur localisée le long du système veineux profond : +1 point 1
• Score total ≥ 2 = probabilité de TVP "probable" 1

Facteurs de risque additionnels critiques :

• Facteur V Leiden (thrombophilie héréditaire) augmente significativement le risque d'extension thrombotique 1
• Cancer récent avec chimiothérapie récente (moins de 6 mois) 1
• Antécédent personnel de thrombose veineuse 1

Approche diagnostique recommandée

Investigation initiale obligatoire

L'échographie Doppler veineuse complète (CDUS) est l'examen de choix et doit être réalisée rapidement 1, 2:

• Compression des veines profondes de la région inguinale jusqu'à la cheville à intervalles de 2 cm 1
• Inclusion obligatoire des veines du mollet (tibiales postérieures et péronières) car les symptômes sont localisés à la cuisse postérieure avec irradiation au mollet 1
• Évaluation Doppler spectral des veines fémorales communes bilatérales et poplitées 1
• Images Doppler couleur 1

Gestion en attendant l'échographie

Chez cette patiente avec suspicion clinique élevée de TVP, l'anticoagulation parentérale doit être débutée immédiatement si l'échographie ne peut être réalisée dans les 4 heures 1:

• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en dose thérapeutique 1
• Si l'échographie peut être faite dans les 12 heures, utiliser une demi-dose d'HBPM plutôt qu'une dose complète de 24 heures 1

Pièges cliniques importants à éviter

L'absence de rougeur, chaleur ou enflure visible N'EXCLUT PAS une TVP 3, 4:

• L'examen physique n'a qu'une précision de 30% pour le diagnostic de TVP 3
• Environ 80% des TVP sont cliniquement asymptomatiques ou paucisymptomatiques 5
• Les symptômes peuvent facilement être confondus avec des troubles musculosquelettiques 5

Considérations spécifiques pour cette patiente :

• Le facteur V Leiden augmente le risque d'extension proximale d'une TVP distale (mollet) 1
• Les patients avec cancer actif ont un risque d'extension thrombotique plus élevé 1
• Une TVP distale non traitée s'étend vers les veines proximales dans 15% des cas 1

Si l'échographie initiale est négative

En raison des multiples facteurs de risque de cette patiente, une surveillance échographique sériée est nécessaire si l'échographie initiale est négative 1:

• Répéter l'échographie à 1 semaine pour détecter une extension proximale potentielle 1
• Possiblement à 2 semaines si les symptômes persistent 1
• Débuter l'anticoagulation si extension détectée 1

Alternative : Si une TVP distale isolée est détectée, deux options sont possibles 1:

1. Anticoagulation immédiate (recommandée chez cette patiente à haut risque avec cancer, facteur V Leiden, antécédent de TVP) 1
2. Surveillance échographique sans anticoagulation (NON recommandée ici en raison des multiples facteurs de risque d'extension) 1

Tests complémentaires

Le dosage des D-dimères n'est PAS recommandé chez cette patiente 2, 4:

• Score de Wells ≥2 (probabilité "probable") indique échographie directe sans D-dimères 1, 2
• Les D-dimères sont fréquemment élevés chez les patients avec cancer récent, rendant le test non spécifique 4

Une échographie négative n'exclut pas une embolie pulmonaire 1, donc rester vigilant pour des symptômes respiratoires.