Imagerie nécessaire pour migraine avec diminution de vision pré-céphalée et nouveau symptôme
Oui, une imagerie est nécessaire lorsqu'une diminution de vision apparaît comme nouveau symptôme dans le contexte de migraine, car cela nécessite d'exclure des causes secondaires potentiellement graves avant de confirmer le diagnostic de migraine avec aura.
Justification de l'imagerie
L'histoire médicale est la pierre angulaire du diagnostic de migraine, mais les investigations complémentaires (neuroimagerie, analyses sanguines ou ponction lombaire) sont parfois nécessaires pour confirmer ou écarter les suspicions de causes secondaires de céphalée 1. Cette approche est particulièrement importante lorsque de nouveaux symptômes visuels apparaissent.
Éléments cliniques à évaluer avant l'imagerie
Avant de procéder à l'imagerie, il faut documenter précisément:
- Caractéristiques de l'aura visuelle: Les symptômes d'aura se propagent-ils graduellement sur ≥5 minutes (typique de la migraine) ou ont-ils un début soudain et simultané (évoquant un AIT)? 1
- Durée des symptômes: L'aura migraineuse typique dure 5-60 minutes et est suivie de céphalée dans les 60 minutes 1
- Nature des symptômes visuels: Symptômes positifs (scintillements, zigzags) versus négatifs (scotomes, perte de vision) 1
- Unilatéralité: Les symptômes visuels sont-ils monoculaires (suggérant migraine rétinienne ou pathologie oculaire) ou bilatéraux? 1
Quand l'imagerie est impérative
L'imagerie cérébrale (IRM préférée, ou TDM si IRM non disponible) est indiquée dans les situations suivantes:
- Nouveau symptôme visuel chez un patient avec antécédents de migraine, car cela change le tableau clinique habituel 1
- Déficit visuel persistant au-delà de 60 minutes, car l'aura migraineuse typique ne dépasse pas cette durée 1
- Apparition tardive de symptômes migraineux (âge avancé), car les causes secondaires sont plus probables 1
- Symptômes atypiques qui ne correspondent pas aux critères ICHD-3 de migraine avec aura 1
Diagnostic différentiel à exclure
L'imagerie permet d'écarter:
- Accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral, qui se distinguent par un début soudant et simultané des symptômes (versus propagation graduelle de l'aura) 1
- Tumeur du système nerveux central 2
- Thrombose ou pathologie vasculaire 2
- Pathologies oculaires nécessitant un examen ophtalmologique complémentaire 3, 2
Pièges à éviter
- Ne pas assumer que c'est une migraine typique simplement parce que le patient a des antécédents de migraine - les nouveaux symptômes nécessitent une réévaluation complète 1
- Ne pas ignorer les déficits visuels persistants: Bien que rares, des déficits du champ visuel liés à la migraine peuvent persister plus de 10 jours, mais d'autres causes doivent d'abord être exclues 3
- Distinguer migraine rétinienne de l'aura visuelle typique: La migraine rétinienne cause une perte de vision monoculaire complète ou partielle et nécessite une évaluation ophtalmologique et cardiaque pour exclure une pathologie embolique 2
Approche après l'imagerie
Si l'imagerie et les examens complémentaires sont normaux et que les symptômes correspondent aux critères ICHD-3 de migraine avec aura (propagation graduelle sur ≥5 minutes, durée 5-60 minutes, suivie de céphalée dans les 60 minutes), le diagnostic de migraine avec aura peut être posé 1. Il faut noter que migraine avec aura et migraine sans aura peuvent coexister chez le même patient 1.