Diagnostic différentiel : Perte de vision soudaine de 30 minutes affectant la moitié du champ visuel
Cette présentation clinique évoque principalement une amaurose fugace (perte de vision monoculaire transitoire d'origine vasculaire), qui constitue un AIT rétinien et représente une urgence médicale nécessitant une évaluation immédiate en centre de stroke. 1
Diagnostic le plus probable
Amaurose fugace (TMVL d'origine vasculaire)
- Il s'agit d'un AIT rétinien caractérisé par une perte de vision soudaine, indolore, dans un œil qui se résout en quelques secondes à minutes 1, 2
- La description de "moitié de vision" pendant 30 minutes correspond typiquement à une ischémie rétinienne transitoire 2
- Le risque d'AVC est maximal dans les premiers jours suivant l'apparition des symptômes visuels, nécessitant un diagnostic et un traitement rapides 1, 2
Autres diagnostics différentiels importants
Occlusion de l'artère rétinienne (CRAO/BRAO)
- L'occlusion de l'artère centrale de la rétine (CRAO) se présente avec une perte de vision soudaine et indolore, mais généralement permanente plutôt que transitoire de 30 minutes 2
- L'acuité visuelle dans le CRAO varie de 20/200 à compter les doigts, avec un aspect classique de blanchiment rétinien et tache rouge cerise 2
- L'occlusion d'une branche artérielle rétinienne (BRAO) affecte une portion du champ visuel 2
Artérite à cellules géantes (ACG)
- Doit être considérée chez tout patient de plus de 50 ans présentant une perte de vision transitoire 2, 3
- Rechercher : céphalées, sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire (LR+ 4,90), symptômes constitutionnels 2
- La perte de vision transitoire a un LR+ de 1,51 pour l'ACG 2
- Nécessite l'initiation immédiate de corticostéroïdes empiriques pour prévenir la perte de vision dans l'œil non affecté 3
Causes neurologiques post-chiasmatiques
- Une hémianopsie homonyme (affectant la moitié du champ visuel des deux yeux) suggère une lésion post-chiasmatique 2
- Un AVC ischémique ou hémorragique aigu doit être exclu en urgence en cas de perte de vision soudaine et indolore 2
- L'IRM cérébrale avec séquences de diffusion est l'examen de choix 2
Décollement de rétine
- Se présente avec un défaut du champ visuel en forme de rideau 3, 4
- Généralement accompagné de photopsies (éclairs lumineux) et de myodésopsies (corps flottants) 4
Évaluation diagnostique urgente requise
Imagerie immédiate
- IRM cérébrale avec séquences de diffusion pour identifier les patients à risque élevé d'AVC récurrent 1, 2
- Imagerie vasculaire (ARM ou angio-TDM) pour évaluer les carotides, car une sténose carotidienne cliniquement significative est découverte chez jusqu'à 70% des patients avec événements vasculaires rétiniens symptomatiques 5
- Jusqu'à 24% des patients avec événements vasculaires rétiniens ont des infarctus cérébraux silencieux concomitants 5
Bilan biologique si patient > 50 ans
- VS et CRP en urgence si suspicion d'ACG 2, 3
- Une VS > 60 mm/h a un LR+ élevé pour l'ACG 2
- Numération plaquettaire (peut être élevée dans l'ACG) 2, 3
Prise en charge immédiate
Le patient doit être référé immédiatement à un centre de stroke spécialisé sans tenter d'effectuer d'autres examens 1, 2
Orientation selon les ressources locales
Traitement préventif secondaire
- Le traitement suit les mêmes protocoles que pour les AIT cérébraux 1
- Thérapie antiplaquettaire pour la prévention secondaire de l'AVC 5
- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension, diabète, dyslipidémie) 5
Pièges à éviter
- Ne pas minimiser la gravité : l'amaurose fugace est un équivalent d'AVC selon l'American Heart Association 1, 5
- Ne pas retarder l'évaluation : le risque d'AVC reste élevé pendant 30 jours, avec un pic dans les 7 premiers jours 5
- Ne pas oublier l'ACG chez les patients > 50 ans : la claudication de la mâchoire est le symptôme le plus spécifique (LR+ 4,90) 2
- Ne pas confondre avec une hémianopsie homonyme : si les deux yeux sont affectés, la lésion est post-chiasmatique et nécessite une IRM cérébrale urgente 2