Manejo da Síndrome de Cushing Iatrogênica com Supressão Adrenal
A suspensão imediata da betametasona tópica está correta, mas a prednisona oral deve ser reduzida gradualmente ao longo de várias semanas (não abruptamente) para evitar crise adrenal, dado o uso prolongado de um ano que certamente causou supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 1, 2
Contexto Fisiopatológico
- A supressão do eixo HPA é antecipada em pacientes recebendo mais de 7,5 mg de prednisona equivalente diariamente por mais de 3 semanas 1, 3
- Jennifer usou 60 mg de prednisona diariamente por um ano inteiro, resultando em supressão adrenal crítica e síndrome de Cushing iatrogênica completa 3, 4
- A betametasona tópica, mesmo em uso cutâneo, pode ser absorvida sistemicamente e contribuir para hipercortisolismo, especialmente com uso prolongado 4, 5
Abordagem Imediata de Retirada dos Corticosteroides
Betametasona Tópica
- Suspensão imediata e completa - não requer desmame gradual pois é aplicação tópica 2
- A absorção sistêmica cessa rapidamente após descontinuação 4, 5
Prednisona Oral - Protocolo de Desmame Gradual
Nunca descontinuar abruptamente após uso prolongado - risco de crise adrenal potencialmente fatal 2
O desmame deve seguir este protocolo estruturado:
- Semanas 1-2: Reduzir de 60 mg para 40 mg diariamente 2
- Semanas 3-4: Reduzir para 30 mg diariamente 2
- Semanas 5-6: Reduzir para 20 mg diariamente 2
- Semanas 7-8: Reduzir para 15 mg diariamente 2
- Semanas 9-10: Reduzir para 10 mg diariamente 2
- Semanas 11-12: Reduzir para 7,5 mg diariamente 2
- Semanas 13-14: Reduzir para 5 mg diariamente 2
- Semanas 15-16: Reduzir para 2,5 mg diariamente 2
- Após semana 16: Descontinuar completamente 2
Armadilha crítica: Decrementos muito rápidos podem precipitar insuficiência adrenal aguda com hipotensão, hipoglicemia e colapso cardiovascular 1, 2
Avaliação Laboratorial Essencial
Exames Imediatos (Antes de Iniciar Desmame)
- Cortisol sérico matinal (8h) - esperado estar suprimido (<3 mcg/dL) 6, 7
- ACTH sérico - esperado estar suprimido (<5 pg/mL) confirmando supressão secundária 6, 7
- Eletrólitos (Na, K, glicose) - avaliar desequilíbrios metabólicos 6
- Hemograma completo - avaliar leucocitose por corticosteroides 6
- Glicemia de jejum e HbA1c - rastrear diabetes induzida por esteroides 2
Monitoramento Durante o Desmame
- Cortisol matinal a cada 2-4 semanas durante o desmame para avaliar recuperação do eixo HPA 6, 1
- Eletrólitos semanalmente nas primeiras 4 semanas 6
- Sinais clínicos de insuficiência adrenal: fadiga extrema, fraqueza, tontura, náusea, hipotensão 6, 1
Tratamento das Complicações Infecciosas
Candidíase Vaginal de Repetição
- Fluconazol 150 mg dose única para episódio agudo 2
- Considerar fluconazol 150 mg semanal por 6 meses como profilaxia secundária enquanto houver imunossupressão 2
- A resolução definitiva ocorrerá com normalização da função imune após retirada dos corticosteroides 3
Herpes Oral Recorrente
- Aciclovir 400 mg 3x/dia por 5 dias para episódios agudos 6
- Considerar aciclovir 400 mg 2x/dia como profilaxia supressiva durante o período de desmame 6
- A frequência de recorrências deve diminuir com recuperação imunológica 3
Manejo das Manifestações Cushingoides
Edema e Ganho de Peso
- Restrição moderada de sódio (2-3g/dia) para reduzir retenção hídrica 2
- O edema facial e ganho de peso reverterão gradualmente ao longo de 3-6 meses após descontinuação completa 3
- Evitar diuréticos - podem agravar desequilíbrios eletrolíticos durante desmame 2
Hirsutismo
- Reversão parcial esperada em 6-12 meses após normalização hormonal 3
- Métodos cosméticos (depilação) podem ser usados durante recuperação 3
Irregularidade Menstrual
- Normalização do ciclo menstrual esperada em 2-4 meses após descontinuação completa 3
- Se amenorreia persistir >6 meses após desmame completo, investigar outras causas 3
Distúrbios do Sono e Irritabilidade
- Sintomas psiquiátricos induzidos por corticosteroides melhoram progressivamente durante desmame 2
- Considerar melatonina 3-5 mg ao deitar para insônia transitória 2
- Evitar benzodiazepínicos - risco de dependência 2
Educação da Paciente - Pontos Críticos
Sinais de Alerta de Crise Adrenal (Emergência Médica)
- Fraqueza extrema, confusão mental, dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão 6, 1
- Instruir procurar emergência imediatamente se apresentar estes sintomas 6
- Hidrocortisona IV 100 mg é tratamento de emergência se crise ocorrer 6
Situações de Estresse Fisiológico
- Durante infecções, cirurgias ou traumas, pode necessitar doses de estresse de hidrocortisona (50-100 mg) temporariamente 6, 2
- Informar todos os médicos sobre uso prévio prolongado de corticosteroides 1
Riscos da Automedicação
- Nunca repetir uso prolongado de corticosteroides sem supervisão médica 2, 4
- Corticosteroides tópicos potentes (betametasona, clobetasol) podem causar absorção sistêmica significativa 4, 5
- Risco de infecções oportunistas (candidíase, herpes, parasitoses), osteoporose, diabetes, hipertensão 2, 3
Seguimento de Longo Prazo
Avaliação de Recuperação do Eixo HPA
- Teste de estimulação com ACTH 4-6 semanas após descontinuação completa para confirmar recuperação adrenal 6, 1
- Cortisol pós-ACTH >18 mcg/dL indica recuperação adequada 6
- Se insuficiência persistir, pode necessitar reposição hormonal prolongada 6
Rastreamento de Complicações Metabólicas
- Densitometria óssea - avaliar osteoporose induzida por corticosteroides 2, 3
- Avaliação oftalmológica - rastrear catarata e glaucoma 2
- Perfil lipídico e glicêmico - monitorar dislipidemia e diabetes 2, 3