What is the management approach for a patient with atopic dermatitis (AD) on long-term corticosteroid (CS) use, developing Cushing's syndrome and exogenous intoxication?

Manejo de Dermatitis Atópica con Uso Prolongado de Corticoides Sistémicos, Síndrome de Cushing e Intoxicación Exógena

Recomendación Principal

Suspenda inmediatamente los corticoides sistémicos de forma gradual bajo supervisión endocrinológica y transite a terapia inmunomoduladora sistémica ahorradora de esteroides (ciclosporina, azatioprina o metotrexato) mientras maneja las complicaciones del síndrome de Cushing. 1

Relación Inmunológica y Hematológica

Efectos Inmunológicos del Uso Prolongado de Corticoides

• Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA): El uso prolongado de corticoides sistémicos (>1 año) causa insuficiencia adrenal secundaria con niveles indetectables de cortisol y ACTH suprimido 2
• Inmunosupresión generalizada: Los corticoides suprimen la función de células T y B, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas 1
• Alteración de la respuesta inflamatoria: Supresión de citoquinas proinflamatorias (IL-2, IFN-γ) que paradójicamente puede empeorar el control a largo plazo de la dermatitis atópica 1

Manifestaciones Hematológicas

• Leucocitosis con linfopenia: Los corticoides causan redistribución de leucocitos con aumento de neutrófilos circulantes y disminución de linfocitos 2
• Eosinopenia: Supresión de eosinófilos circulantes a pesar de la naturaleza atópica de la enfermedad de base 1
• Alteraciones metabólicas: Hipertrigliceridemia (TAG elevados), alteraciones en colesterol, hiperglucemia 2

Protocolo de Manejo Inmediato

1. Evaluación Endocrinológica Urgente

Laboratorios basales obligatorios:

• Cortisol sérico matutino (8 AM)
• ACTH plasmático
• Electrolitos (sodio, potasio ionizado)
• Glucosa en ayunas
• Perfil lipídico completo
• Densitometría ósea (osteoporosis) 2

2. Retiro Gradual de Corticoides Sistémicos

Nunca suspenda abruptamente - riesgo de crisis adrenal 2, 3

Protocolo de reducción:

• Reducir dosis actual a la mitad cada 2-4 semanas
• Monitorear cortisol, ACTH, electrolitos cada 4 semanas
• Transitar a hidrocortisona 25 mg/día en dosis divididas como terapia de reemplazo fisiológico
• Reducir hidrocortisona gradualmente: 15 mg después de 5 meses, 10 mg después de 7 meses
• Mantener dosis de rescate (10 mg según necesidad) por tiempo indefinido 2

Advertencia crítica: La suspensión total puede tomar 5-8 meses o más dependiendo de la duración del uso y la supresión del eje HHA 2

3. Transición Inmediata a Terapia Ahorradora de Esteroides

Los corticoides sistémicos deben evitarse para el tratamiento de dermatitis atópica. Su uso debe reservarse exclusivamente para exacerbaciones agudas severas y como terapia puente a corto plazo hacia otros tratamientos sistémicos ahorradores de esteroides 1

Opciones de primera línea (iniciar mientras se reduce corticoide):

Ciclosporina (opción preferida para control rápido):

• Dosis: 3-6 mg/kg/día dividida en dos tomas
• Eficacia: Mejoría significativa en 2-6 semanas
• Monitoreo: Creatinina basal y cada 2 semanas (suspender si aumenta >25% del basal), presión arterial, magnesio, potasio, ácido úrico 1
• Duración máxima: 1 año según FDA, aunque puede usarse más tiempo bajo supervisión 1

Azatioprina (alternativa efectiva):

• Dosis: 1-3 mg/kg/día
• Considerar prueba de actividad enzimática TPMT antes de iniciar
• Monitoreo: Hemograma completo basal, repetir en 5-6 días, luego mensual; enzimas hepáticas 1
• Eficacia: 37% de mejoría vs 20% con placebo a las 12 semanas 1

Metotrexato:

• Dosis: 7.5-25 mg/semana
• Obligatorio: Suplementación con ácido fólico
• Monitoreo: Enzimas hepáticas, hemograma completo; considerar biopsia hepática con dosis acumulativa de 3.5-4.0 g 1

4. Manejo de Complicaciones del Síndrome de Cushing

Prevención de osteoporosis:

• Carbonato de calcio 1000 mg/día antes de comidas por 5 meses
• Vitamina D3 4000 UI inicialmente, ajustar según niveles séricos 2

Monitoreo cardiovascular:

• Control de presión arterial (riesgo de hipertensión)
• Vigilancia de dislipidemia y enfermedad aterosclerótica 2, 3

Evaluación oftalmológica:

• Descartar glaucoma y cataratas 2

Evaluación psiquiátrica si necesario:

• Los corticoides pueden causar depresión y psicosis 2

5. Terapia Tópica Adyuvante Intensiva

Mientras se realiza la transición sistémica, optimizar tratamiento tópico:

• Corticoides tópicos de potencia media: Aplicación intermitente 2 veces/semana en áreas previamente afectadas para prevenir brotes 1
• Inhibidores tópicos de calcineurina: Tacrolimus 0.03-0.1% o pimecrolimus 1% para áreas sensibles (cara, pliegues) 1
• Emolientes: Aplicación liberal y frecuente como base del tratamiento 1

6. Consideraciones para Casos Refractarios

Si falla la terapia inmunomoduladora convencional:

• Dupilumab: 600 mg dosis inicial, luego 300 mg subcutáneo cada 2 semanas (biológico de primera línea para dermatitis atópica severa) 2, 4
• Baricitinib o upadacitinib: Inhibidores JAK para casos severos refractarios 4
• Fototerapia: UVB de banda estrecha si no hay contraindicaciones 1

Errores Comunes a Evitar

1. Nunca suspender corticoides sistémicos abruptamente - puede causar crisis adrenal potencialmente fatal 2, 3
2. No continuar corticoides sistémicos como terapia de mantenimiento - perfil riesgo/beneficio desfavorable con efectos adversos graves a largo plazo 1
3. No subestimar el tiempo de recuperación del eje HHA - puede requerir 5-8 meses o más de terapia de reemplazo 2
4. No olvidar la prevención de osteoporosis - complicación frecuente y prevenible 2
5. No usar corticoides sistémicos como monoterapia crónica - siempre debe ser terapia puente hacia agentes ahorradores de esteroides 1

Monitoreo a Largo Plazo

Seguimiento endocrinológico:

• Cortisol, ACTH, electrolitos cada 4 semanas durante reducción de corticoides 2
• Densitometría ósea anual mientras persista el síndrome de Cushing 2

Seguimiento dermatológico:

• Evaluación mensual durante transición a terapia inmunomoduladora 1
• Monitoreo específico según agente sistémico elegido (creatinina para ciclosporina, hemograma para azatioprina, enzimas hepáticas para metotrexato) 1

Objetivo terapéutico: Lograr control de la dermatitis atópica con la dosis mínima efectiva de agente inmunomodulador, manteniendo terapia tópica adyuvante, mientras se resuelve completamente el síndrome de Cushing y se recupera la función del eje HHA 1, 2