Amitriptilina: Dosis, Indicaciones y Contraindicaciones
Dosis Recomendadas
Para pacientes ambulatorios, la dosis inicial de amitriptilina es de 25 mg por la noche, con titulación gradual hasta 75-150 mg diarios según la indicación específica. 1
Esquema de Dosificación por Indicación
Dolor Neuropático:
- Dosis inicial: 10-25 mg por la noche 2
- Titulación: Incrementos de 10-25 mg cada 2 semanas 2
- Dosis objetivo: 75-150 mg o 1-1.5 mg/kg por la noche 2, 3
- Dosis máxima: 150 mg/día para dolor neuropático 4
Síndrome de Intestino Irritable (SII):
- Dosis inicial: 10 mg por la noche 2
- Titulación lenta hasta dosis máxima de 30-50 mg por la noche 2
- La titulación lenta (incrementos de 10-25 mg cada 2 semanas) mejora la tolerabilidad 2
Síndrome de Vómitos Cíclicos:
Depresión (pacientes hospitalizados):
- Dosis inicial: 100 mg/día 1
- Puede incrementarse gradualmente hasta 200 mg/día 1
- Algunos pacientes hospitalizados pueden requerir hasta 300 mg/día 1
- Nota importante: La dosis máxima absoluta es 300 mg/día solo para pacientes ambulatorios según la FDA 3, 1
Consideraciones Especiales de Dosificación
Pacientes Ancianos:
- Deben recibir aproximadamente 50% de la dosis inicial del adulto 3
- Dosis sugerida: 10 mg tres veces al día con 20 mg por la noche 1
- Mayor riesgo de efectos adversos anticolinérgicos 3
- Los niveles plasmáticos son generalmente más altos para una dosis oral dada debido al aumento del tiempo de tránsito intestinal y disminución del metabolismo hepático 1
Adolescentes:
- Mismas dosis bajas que pacientes ancianos: 10 mg tres veces al día con 20 mg por la noche 1
- No recomendado en menores de 12 años por falta de experiencia 1
Pacientes con Enfermedad Renal o Hepática:
- No requiere ajuste de dosis 3
Indicaciones Principales
Indicaciones Basadas en Evidencia de Guías Clínicas:
Primera Línea
- Dolor neuropático: Tratamiento de segunda línea efectivo para síntomas globales y dolor abdominal, con evidencia de calidad moderada 2
- Síndrome de intestino irritable: Neuromodulador intestino-cerebral de segunda línea para síntomas globales y dolor abdominal (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 2
- Síndrome de vómitos cíclicos moderado-severo: Terapia profiláctica 2
Otras Indicaciones
- Depresión: Indicación histórica aprobada por FDA 1
- Fibromialgia: Aunque la evidencia es limitada, se usa en práctica clínica 5, 6
- Cefaleas crónicas: Uso establecido en clínicas multidisciplinarias de dolor 7
Mecanismo de Acción Relevante
La amitriptilina tiene múltiples acciones: inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, bloqueo de receptores muscarínicos M1, α1-adrenérgicos e histamínicos H1 2. Estos efectos son beneficiosos (reducción de diarrea y dolor abdominal) pero también causan efectos adversos 2.
Contraindicaciones
Contraindicaciones Absolutas según FDA:
- Hipersensibilidad previa a amitriptilina 1
- Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Pueden ocurrir crisis hipertérmicas, convulsiones severas y muerte 1
- Uso concomitante con cisaprida: Potencial de prolongación del intervalo QT y aumento del riesgo de arritmias 1
- Fase aguda de recuperación post-infarto de miocardio 1
Precauciones Importantes (Uso con Extrema Cautela):
- Cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica o hipertensión no controlada: Contraindicado en contexto de taquicardia 2
- Insuficiencia cardíaca descompensada: Evitar uso 2
- Prolongación del intervalo QT: La amitriptilina puede prolongar el QTc; se recomienda ECG basal 2, 8
- Pacientes ancianos: Considerado medicamento potencialmente inapropiado según los Criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría debido a efectos anticolinérgicos significativos 3
- Asma o enfermedad pulmonar obstructiva: Precaución por efectos anticolinérgicos 2
- Historia de cálculos renales: No usar (por analogía con otros neuromoduladores) 2
- Embarazo: Debe evitarse; no usar durante el embarazo 2
Efectos Adversos Comunes
Los efectos adversos más frecuentes incluyen:
- Somnolencia, boca seca, visión borrosa, estreñimiento, aumento de peso 2, 3
- Prolongación del QTc en ECG 2
- Hipotensión ortostática 3, 4
- Retención urinaria, confusión (especialmente en ancianos) 4
Aproximadamente 64% de los pacientes experimentan al menos un efecto adverso con amitriptilina versus 40% con placebo (número necesario para dañar: 4.1) 5. Sin embargo, los retiros por efectos adversos no difieren significativamente del placebo 5, 6.
Consideraciones Clínicas Importantes
La amitriptilina puede tener más actividad anticolinérgica/antihistaminérgica que la nortriptilina, por lo que en pacientes con síndrome de intestino irritable con estreñimiento, se prefieren antidepresivos tricíclicos de amina secundaria (desipramina, nortriptilina) por sus menores efectos anticolinérgicos 2.
El efecto terapéutico puede tardar hasta 30 días en desarrollarse, aunque el efecto sedante puede ser aparente antes 1. Para el dolor neuropático, la amitriptilina es frecuentemente efectiva en dosis menores que las requeridas para tratar la depresión 4.
Monitoreo de niveles plasmáticos: El rango terapéutico recomendado para amitriptilina más nortriptilina es 80-200 ng/mL 3. La determinación de niveles plasmáticos puede ser útil para identificar pacientes con niveles excesivamente altos (efectos tóxicos) o falta de absorción/incumplimiento 1.