Control Post Colecistectomía
Para pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica no complicada, el manejo postoperatorio debe incluir analgesia multimodal con paracetamol y AINEs/inhibidores COX-2, movilización temprana, y vigilancia clínica para detectar signos de lesión de vía biliar, sin necesidad de antibióticos postoperatorios rutinarios. 1, 2
Manejo del Dolor Postoperatorio
Analgesia Básica Recomendada
- Paracetamol + AINE o inhibidor COX-2 iniciados antes o durante la cirugía, continuados en el postoperatorio 2
- Dexametasona administrada durante el procedimiento para reducir dolor y náuseas 2
- Infiltración de anestésico local en los sitios de incisión 2
- Opioides solo como rescate, no como primera línea 2, 1
Evidencia Específica de Eficacia
El ibuprofeno IV (800 mg cada 6 horas) ha demostrado superioridad sobre el paracetamol IV en reducir scores de dolor y consumo de opioides en las primeras 24 horas post-colecistectomía laparoscópica 3. Los AINEs en general reducen el dolor aproximadamente 1-2 cm en la escala visual análoga a las 4-8 horas, y 0.5 cm a las 9-24 horas 4.
Recomendaciones de Prescripción de Opioides
Para colecistectomía laparoscópica electiva, la prescripción al alta debe limitarse a 15 tabletas de hidrocodona/acetaminofén 5/325mg o 10 tabletas de oxicodona 5mg 1. Esta recomendación se basa en el percentil 80 de uso real reportado por pacientes.
Vigilancia de Complicaciones
Signos de Alarma para Lesión de Vía Biliar
Investigar inmediatamente si el paciente no se recupera rápidamente después de la cirugía, especialmente con 1:
- Fiebre
- Dolor abdominal persistente o distensión
- Ictericia
- Náuseas y vómitos
- Bilis por el drenaje o herida quirúrgica
Estudios de Laboratorio
En pacientes con signos sugestivos de lesión de vía biliar, solicitar 1:
- Bilirrubina directa e indirecta
- AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT, albúmina
- En pacientes críticos: PCR, procalcitonina, lactato
Estudios de Imagen
- TC trifásica abdominal como primera línea para detectar colecciones y dilatación ductal 1
- Colangioresonancia con contraste (CE-MRCP) para visualización exacta, localización y clasificación de lesión de vía biliar 1
Antibióticos Postoperatorios
Colecistectomía No Complicada
- No se requieren antibióticos postoperatorios si se realizó colecistectomía temprana (dentro de 7-10 días del inicio de síntomas) 1
- Una dosis profiláctica única es suficiente si la intervención es temprana 1
Colecistectomía Complicada
Si hay control adecuado de la fuente y el paciente es inmunocompetente y no crítico 1:
- Amoxicilina/clavulanato 2g/0.2g cada 8 horas por 4 días
- Alternativa en alergia a betalactámicos: Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas
Para pacientes críticos o inmunocomprometidos 1:
- Piperacilina/tazobactam 6g/0.75g dosis de carga, luego 4g/0.5g cada 6 horas (o 16g/2g en infusión continua)
- Duración: hasta 7 días según condiciones clínicas e índices inflamatorios
Manejo de Lesión de Vía Biliar con Infección
En presencia de fístula biliar, biloma o peritonitis biliar 1:
- Iniciar antibióticos inmediatamente (dentro de 1 hora)
- Piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem o ertapenem
- Añadir fluconazol en casos de fragilidad o diagnóstico tardío
- Duración: 4 días adicionales después del control de la fuente (drenaje biliar) 1
- Extender a 2 semanas si hay Enterococcus o Streptococcus para prevenir endocarditis 1
- Para biloma y peritonitis generalizada: 5-7 días 1
Medidas Generales Postoperatorias
Hidratación y Nutrición
- Hidratación intravenosa hasta que se restablezca completamente la ingesta oral 1
- Evitar fluidos hipertónicos 1
- Considerar sonda nasogástrica hasta recuperar motilidad intestinal en casos complicados 1
Prevención de Náuseas y Vómitos
- Ondansetrón para prevención de náuseas y vómitos postoperatorios 1
Profilaxis de Tromboembolismo Venoso
- Anticoagulación a dosis profilácticas en pacientes de riesgo 1
- Movilización temprana 1
- Dispositivos de compresión neumática 1
Prevención de Hipotermia
- Evitar hipotermia a toda costa 1
- Evitar compresas de hielo 1
- Usar mantas térmicas o aumentar temperatura ambiental 1
Criterios de Alta
Los pacientes pueden ser dados de alta cuando:
- Dolor controlado con analgésicos orales
- Tolerancia a la vía oral
- Sin signos de complicaciones (fiebre, ictericia, dolor abdominal severo)
- Movilización adecuada
Caveat importante: La mayoría de lesiones de vía biliar (hasta 70%) no se diagnostican durante la cirugía inicial 5. Mantener alto índice de sospecha en el seguimiento postoperatorio temprano.