Tratamiento de Migraña en Paciente Anciano con Hipertensión
En pacientes ancianos con migraña e hipertensión, los betabloqueadores (metoprolol o propranolol) son la primera línea de tratamiento preventivo, ya que tratan ambas condiciones simultáneamente, mientras que para el tratamiento agudo se debe utilizar AINEs (naproxeno) con antieméticos, evitando los triptanos debido al riesgo cardiovascular aumentado en esta población.
Tratamiento Agudo de las Crisis
Primera Línea
- Los AINEs son el tratamiento agudo más seguro en ancianos, particularmente el naproxeno, combinado con antieméticos si es necesario 1, 2.
- El paracetamol (acetaminofén) es la opción más segura cuando los AINEs están contraindicados 2.
Precauciones con Triptanos
- Los triptanos generalmente NO se recomiendan en pacientes ancianos debido a la alta probabilidad de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular 1.
- Sin embargo, la evidencia no demuestra de manera robusta un riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares o cardiovasculares por el uso de triptanos per se en ancianos 1.
- Si se utilizan triptanos, es imperativo monitorear regularmente la presión arterial y evaluar periódicamente los factores de riesgo cardiovascular 1.
- El uso de AINEs debe ser limitado por los potenciales efectos adversos gastrointestinales 2.
Tratamiento Preventivo
Primera Línea: Betabloqueadores
Los betabloqueadores (atenolol, bisoprolol, metoprolol o propranolol) son la elección ideal porque:
- Son medicamentos de primera línea para la prevención de migraña 1.
- Tratan simultáneamente la hipertensión del paciente 1.
- Tienen evidencia sólida de eficacia en prevención de migraña 3, 4.
Contraindicaciones importantes de betabloqueadores 2:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia cardíaca
- Enfermedad vascular periférica
Alternativa: Candesartán
- El candesartán es otra excelente opción de primera línea en este contexto 1.
- Como antagonista de receptores de angiotensina II (ARA-II), trata efectivamente la hipertensión 1.
- Tiene eficacia demostrada en prevención de migraña 2.
- Perfil de seguridad favorable en ancianos 2.
Segunda Línea
Si los betabloqueadores o candesartán fallan o están contraindicados:
- Evitar amitriptilina en ancianos debido a riesgos de deterioro cognitivo, retención urinaria y arritmias cardíacas 5.
- El topiramato puede considerarse, aunque requiere titulación cuidadosa 1, 5.
- El valproato de sodio es una opción en hombres 1, 5.
Tercera Línea
- Anticuerpos monoclonales anti-CGRP pueden considerarse cuando los tratamientos de primera y segunda línea han fallado 1.
Manejo de la Hipertensión Concomitante
Objetivos de Presión Arterial en Ancianos
- Meta general: PA <140/90 mmHg 1.
- Para pacientes ≥60 años: PA sistólica <150 mmHg es aceptable (recomendación fuerte) 1.
- Individualizar según fragilidad del paciente 1.
- En pacientes con antecedente de ACV/AIT: considerar meta más estricta <140 mmHg sistólica 1.
Esquema Farmacológico para Hipertensión
Si se requiere tratamiento adicional más allá del betabloqueador o candesartán 1:
- Iniciar con IECA/ARA-II o betabloqueador (ya cubierto por tratamiento de migraña)
- Agregar bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico (DHP-CCB)
- Agregar diurético tipo tiazida o similar
- Considerar espironolactona si persiste descontrol
Consideraciones Especiales en Ancianos
Evaluación Inicial Crítica
- Inicio de migraña después de los 50 años debe generar sospecha de cefalea secundaria y requiere investigación exhaustiva 1.
- Las comorbilidades conocidas y desconocidas deben considerarse cuidadosamente 1.
- Los ancianos son más susceptibles a efectos adversos de medicamentos 1.
Monitoreo
- Evaluar control de PA dentro de 3 meses del inicio del tratamiento 1.
- Mantener diario de cefaleas para evaluar eficacia del tratamiento preventivo después de 2-3 meses 4.
- Verificar adherencia y uso excesivo de medicación aguda 4.
Terapias No Farmacológicas
- Dispositivos neuromoduladores, terapia bioconductual y acupuntura pueden usarse como adyuvantes o como tratamiento único cuando la medicación está contraindicada 1.
- Modificaciones del estilo de vida (dieta DASH, pérdida de peso, actividad física) son efectivas para hipertensión con menos efectos adversos 1.
Trampa Clínica Importante
El control inadecuado de la presión arterial puede exacerbar la frecuencia y severidad de la migraña 6. Por lo tanto, optimizar el control de la hipertensión puede ser beneficioso para controlar las cefaleas, creando una sinergia terapéutica cuando se utilizan betabloqueadores o candesartán 6.