Manejo de la Miocarditis
El manejo de la miocarditis requiere hospitalización inmediata con monitoreo cardíaco continuo, medidas de soporte hemodinámico, restricción del ejercicio, y tratamiento farmacológico con inhibidores de la ECA y betabloqueadores, con consideración de soporte circulatorio mecánico en casos fulminantes refractarios.
Evaluación Diagnóstica Inicial
- Todo paciente con sospecha de miocarditis debe someterse a ECG de 12 derivaciones buscando QRS >120 ms, depresión del segmento PR, elevación difusa del ST (sugiere pericarditis asociada), o bajo voltaje con paredes ventriculares engrosadas (sugiere edema miocárdico) 1
- El ecocardiograma transtorácico es esencial para evaluar anomalías del movimiento de la pared, engrosamiento parietal y función ventricular 1
- Medir biomarcadores cardíacos incluyendo troponinas, creatina quinasa, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva 1
- La resonancia magnética cardíaca (RMC) es fundamental para el diagnóstico no invasivo, especialmente con técnicas de mapeo T1 y T2, T2STIR y realce tardío con gadolinio 2
- La biopsia endomiocárdica permanece como el estándar de oro y debe realizarse especialmente en pacientes con curso potencialmente mortal 3
Criterios de Hospitalización Obligatoria
Los pacientes con arritmias ventriculares o bloqueo cardíaco en el contexto de miocarditis aguda requieren monitoreo prolongado de ECG y deben ser hospitalizados 3, 2, 1. Las señales de advertencia que preceden arritmias potencialmente mortales incluyen:
- Anomalías progresivas del movimiento de la pared con deterioro de la función del VI en ecocardiografía 3
- Concentraciones de troponina persistentes o fluctuantes 3
- Ensanchamiento del complejo QRS 3
- Arritmias ventriculares no sostenidas frecuentes 3
Tratamiento de la Miocarditis Aguda y Fulminante
Medidas de Soporte Básicas
En pacientes con síndrome de insuficiencia cardíaca sugestivo de primera manifestación de miocardiopatía dilatada con sospecha de miocarditis aguda, se recomiendan medidas de soporte con restricción del ejercicio y tratamiento farmacológico con bloqueo neurohormonal mediante inhibidores de la ECA y betabloqueadores 3.
Manejo de Arritmias y Trastornos de Conducción
- La inserción de marcapasos temporal está recomendada en pacientes con miocarditis aguda que presentan bloqueo cardíaco sintomático 3
- El marcapasos está indicado en pacientes con disfunción sintomática del nodo sinusal o bloqueo AV después de miocarditis 3
- Las taquiarritmias ventriculares desencadenadas por bloqueo AV de alto grado requieren inserción de marcapasos temporal 3
- Si se desarrollan bloqueos AV persistentes, está recomendado el marcapasos permanente, pero la selección del dispositivo debe reflejar la presencia, extensión y pronóstico de la disfunción del VI para elegir apropiadamente entre marcapasos o DAI con o sin capacidad de resincronización cardíaca 3
Soporte Circulatorio Mecánico
El soporte hemodinámico agresivo mediante soporte cardiopulmonar percutáneo o balón de contrapulsación intraaórtico además de la terapia farmacológica está recomendado para pacientes con miocarditis aguda o fulminante para superar la etapa aguda dramática pero a menudo curable de la enfermedad 3.
El soporte cardiopulmonar percutáneo debe iniciarse si la TV o FV refractaria no responde a tres a cinco intentos de desfibrilación 3.
Consideraciones Especiales por Etiología
Para miocarditis asociada a enfermedades autoinmunes, iniciar metilprednisolona intravenosa 1000 mg/día, seguida de prednisona oral 1-2 mg/kg/día por 1-2 semanas 2.
Debido al pronóstico adverso de pacientes con miocarditis de células gigantes o sarcoidosis, la implantación de un generador de impulsos puede considerarse más temprano en estos pacientes 3.
Pronóstico y Evolución
La miocarditis fulminante es una entidad clínica distinta con pronóstico adverso a corto plazo pero relativamente bueno a largo plazo. Según un registro japonés, la tasa de supervivencia a corto plazo de pacientes con miocarditis fulminante fue solo del 58% 3.
Sin embargo, en un estudio retrospectivo entre pacientes adultos después de miocarditis aguda, aquellos con la forma fulminante tuvieron mejor pronóstico a largo plazo que pacientes con miocarditis no fulminante. Después de 11 años, el 93% de pacientes con miocarditis fulminante estaban vivos sin trasplante cardíaco comparado con solo el 45% con la forma no fulminante 3.
Trampas Comunes y Precauciones
- Los AINEs deben evitarse en el tratamiento de la miocarditis 4
- La taquicardia ventricular fue la arritmia sostenida más común en 2148 niños con miocarditis aguda, representando el 76% de 314 casos con arritmias durante el curso de la enfermedad 3
- Los pacientes con arritmias sostenidas tuvieron un riesgo muy alto de paro cardíaco, necesidad de soporte circulatorio mecánico y/o muerte comparado con pacientes sin arritmias [OR 5.4 (IC 95% 3.9,7.4), P < 0.001] 3
- La miocarditis no diagnosticada está implicada en muerte súbita cardíaca de adultos jóvenes en tasas del 8.6-44% 3
Seguimiento a Largo Plazo
En estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes después de miocarditis aguda, la miocardiopatía dilatada se desarrolló en el 21% 3. Estos pacientes deben ser tratados con medicamentos para insuficiencia cardíaca según las recomendaciones de las guías profesionales, con consideración de DAI si la FEVI permanece ≤35% después de 3-6 meses de terapia médica óptima 5, 6.