Indicaciones de Dosis de Bolo (Carga) de Vancomicina
Para pacientes críticamente enfermos con sepsis, shock séptico o infecciones graves por MRSA sospechadas o confirmadas, se debe administrar una dosis de carga intravenosa de 25-30 mg/kg (basada en el peso corporal real) para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas. 1
Indicaciones Específicas para Dosis de Carga
La dosis de carga de vancomicina está indicada en las siguientes situaciones clínicas:
Infecciones Graves y Críticas
- Sepsis y shock séptico - La dosis de carga de 25-30 mg/kg es esencial para alcanzar rápidamente el nivel valle objetivo debido al volumen extracelular expandido relacionado con la reanimación con líquidos 1
- Meningitis - Requiere dosis de carga para penetración rápida del SNC 2
- Neumonía grave - Especialmente neumonía nosocomial por MRSA 2
- Endocarditis - Para alcanzar concentraciones terapéuticas rápidamente en infecciones endovasculares 2
- Fascitis necrotizante - Infecciones de tejidos blandos que amenazan la vida 2
Justificación Farmacocinética
- Los pacientes críticamente enfermos tienen un volumen de distribución expandido debido a la reanimación con líquidos, lo que requiere dosis de carga más altas 1
- Una dosis de carga de solo 1 gramo no logra niveles terapéuticos tempranos en un subconjunto significativo de pacientes 1
- La vancomicina tiene un volumen de distribución bajo, lo que justifica dosis de carga en pacientes críticos 1
Protocolo de Administración
Dosis Recomendada
- 25-30 mg/kg basado en peso corporal real (no peso ideal) 1, 2
- Esta dosis NO se ve afectada por alteraciones de la función renal 1
Consideraciones de Seguridad Durante la Infusión
- Prolongar el tiempo de infusión a 2 horas para dosis de carga grandes 2, 3
- Administrar un antihistamínico antes de la infusión para prevenir el síndrome del hombre rojo 2, 3
- La concentración no debe exceder 5-10 mg/mL 4
- La velocidad de infusión no debe exceder 10 mg/min 4
Objetivos Terapéuticos Post-Carga
Niveles Valle Objetivo
- 15-20 μg/mL para infecciones graves (sepsis, bacteriemia, endocarditis, meningitis, neumonía) 1, 2
- 10-15 μg/mL para infecciones no graves 2
Parámetro Farmacodinámico
- El objetivo es alcanzar una relación AUC/MIC >400, que es el mejor predictor de eficacia clínica 2, 5
- Este objetivo puede no ser alcanzable si la MIC de vancomicina es ≥2 μg/mL, en cuyo caso se deben considerar terapias alternativas 2, 5
Evidencia de Eficacia
Estudios Comparativos
- Un estudio en pacientes críticos demostró que una dosis de carga de 15 mg/kg logró concentraciones séricas significativamente más altas (19.1 ± 7.4 mg/L) comparado con 500 mg (10.4 ± 2.7 mg/L), con tasas de curación clínica de 93% vs 56% respectivamente 6
- La dosis de carga basada en parámetros farmacocinéticos poblacionales logró concentraciones valle óptimas en 83% de pacientes críticos, comparado con solo 9% con dosis de 25-30 mg/kg sin ajuste 7
- La dosis de carga se asoció con mayor respuesta clínica temprana (48-72 horas) en infecciones por MRSA, aunque no necesariamente alcanzó el nivel valle objetivo en estado estacionario 8
Advertencias y Errores Comunes
Errores Frecuentes a Evitar
- No usar dosis fijas de 1 gramo - Esto resulta en subdosificación en la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos con peso >70 kg 1
- No omitir la dosis de carga en pacientes obesos - El cálculo debe basarse en peso corporal real, no peso ideal 2
- No retrasar la dosis de carga por temor a toxicidad - La dosis de carga no aumenta significativamente el riesgo de nefrotoxicidad si se administra correctamente 6, 7
Monitoreo Posterior
- Obtener el primer nivel valle antes de la cuarta o quinta dosis para evaluar el estado estacionario 2, 5
- El monitoreo es obligatorio en pacientes con disfunción renal, obesidad mórbida o volúmenes de distribución fluctuantes 2