What is the approach to diagnosing and managing lower back pain?

Diagnostic Différentiel de la Douleur Lombaire

Classifiez chaque patient en trois catégories diagnostiques par l'histoire et l'examen physique ciblé : lombalgie non spécifique (85% des cas), lombalgie avec radiculopathie ou sténose spinale, ou lombalgie avec cause spinale spécifique. 1, 2

Approche Diagnostique Initiale

Histoire Ciblée - Éléments Essentiels

Localisation et caractéristiques de la douleur :

• Douleur localisée au dos versus irradiation aux membres inférieurs (sciatique) 2
• Fréquence des symptômes (constante versus intermittente) 2
• Durée de la douleur et épisodes antérieurs avec réponse aux traitements 2

Dépistage des "Red Flags" (drapeaux rouges) - conditions graves nécessitant évaluation urgente :

• Histoire de cancer (rapport de vraisemblance positif 14.7) 2
• Perte de poids inexpliquée (rapport de vraisemblance positif 2.7) 2
• Âge > 50 ans (rapport de vraisemblance positif 2.7) 2
• Fièvre ou infection récente 2
• Traumatisme significatif 2
• Déficits neurologiques progressifs ou sévères 1, 2
• Dysfonction vésicale ou intestinale (syndrome de la queue de cheval - rétention urinaire présente dans 90% des cas) 1, 2
• Échec d'amélioration après 1 mois (rapport de vraisemblance positif 3.0) 2

Symptômes neurologiques :

• Présence de sciatique (douleur irradiant dans la jambe) 2
• Faiblesse motrice 2
• Pseudoclaudication (symptômes dans les jambes à la marche qui s'améliorent au repos, suggérant sténose spinale) 2

Facteurs psychosociaux ("Yellow Flags") :

• Évaluer les facteurs psychologiques, environnementaux et sociaux qui prédisent le risque de lombalgie chronique invalidante 1, 2

Causes extra-spinales à considérer :

• Pancréatite, néphrolithiase, anévrisme aortique, endocardite, syndromes viraux 1, 2

Les Trois Catégories Diagnostiques

1. Lombalgie Non Spécifique (85% des cas)

• Douleur localisée sans cause identifiable spécifique 1, 2
• Absence de caractéristiques préoccupantes pour pathologie grave 2
• Ne pas obtenir d'imagerie de routine 1

2. Lombalgie avec Radiculopathie ou Sténose Spinale

• Symptômes radiculaires (sciatique) 1, 2
• Déficits neurologiques correspondant à l'atteinte d'une racine nerveuse 2
• Sténose spinale présente dans environ 3% des cas 1
• Hernie discale symptomatique dans environ 4% des cas 1

3. Lombalgie avec Cause Spinale Spécifique

Prévalences en soins primaires :

• Cancer : 0.7% 1
• Fracture par compression : 4% 1
• Infection spinale : 0.01% 1
• Spondylarthrite ankylosante : 0.3-5% 1
• Syndrome de la queue de cheval : 0.04% 1

Algorithme d'Imagerie

Pour lombalgie non spécifique :

• Ne pas obtenir d'imagerie ou tests diagnostiques de routine (recommandation forte) 1

Indications pour imagerie immédiate :

• Déficits neurologiques sévères ou progressifs 1
• Conditions sous-jacentes graves suspectées par l'histoire et l'examen physique 1
• Présence de red flags 1

Pour lombalgie persistante avec radiculopathie ou sténose spinale :

• IRM (préférée) ou tomodensitométrie seulement si le patient est candidat potentiel pour chirurgie ou injection épidurale de stéroïdes (recommandation forte) 1

Pièges Courants à Éviter

Piège #1 : Sur-utilisation de l'imagerie

• L'imagerie de routine pour lombalgie non spécifique n'améliore pas les résultats et peut mener à des interventions inutiles 1

Piège #2 : Manquer le syndrome de la queue de cheval

• Sans rétention urinaire, la probabilité est seulement 1 sur 10,000, mais la rétention urinaire a une sensibilité de 90% 1
• Évaluer systématiquement la fonction vésicale et intestinale 1

Piège #3 : Négliger les facteurs psychosociaux

• Les facteurs psychosociaux prédisent fortement le risque de chronicité et d'invalidité 1, 2
• Doit être évalué dès la présentation initiale 1