Diagnostic différentiel de la douleur au dos
Classifiez immédiatement le patient dans l'une des trois catégories suivantes par l'anamnèse et l'examen physique ciblés : lombalgie non spécifique (85% des cas), lombalgie avec radiculopathie ou sténose spinale, ou lombalgie associée à une cause spinale spécifique nécessitant une évaluation urgente. 1, 2
Anamnèse ciblée et drapeaux rouges
Éléments essentiels à rechercher
Localisation de la douleur : douleur localisée au dos versus irradiation aux membres inférieurs (sciatique suggérant une radiculopathie) 2
Durée et fréquence : symptômes constants versus intermittents, épisodes antérieurs et réponse aux traitements précédents 2
Drapeaux rouges majeurs nécessitant une évaluation urgente :
- Antécédents de cancer (rapport de vraisemblance positif de 14,7) 1, 2
- Perte de poids inexpliquée (rapport de vraisemblance positif de 2,7) 1, 2
- Âge > 50 ans (rapport de vraisemblance positif de 2,7) 1, 2
- Absence d'amélioration après 1 mois (rapport de vraisemblance positif de 3,0) 1, 2
- Fièvre ou infection récente (suspicion d'infection spinale) 1, 2
- Déficits neurologiques progressifs ou sévères 1
- Dysfonction vésicale ou intestinale (syndrome de la queue de cheval - rétention urinaire présente dans 90% des cas) 1, 2
- Anesthésie en selle 1
- Perte du tonus du sphincter anal 1
Facteurs de risque spécifiques :
Symptômes neurologiques : faiblesse motrice, pseudoclaudication (symptômes aux jambes à la marche s'améliorant au repos, suggérant une sténose spinale) 2
Facteurs psychosociaux : évaluer les facteurs prédictifs de lombalgie chronique invalidante 1, 2
Causes extra-spinales à considérer
Classification diagnostique
Catégorie 1 : Lombalgie non spécifique (85% des cas)
- Douleur localisée sans cause identifiable spécifique et sans signes d'alerte 1, 2
- Aucune imagerie ou test diagnostique de routine n'est indiqué 1
Catégorie 2 : Lombalgie avec radiculopathie ou sténose spinale
- Présence de sciatique ou pseudoclaudication 1, 2
- IRM (préférée) ou tomodensitométrie uniquement si le patient est candidat à la chirurgie ou à une injection épidurale de stéroïdes 1
Catégorie 3 : Lombalgie avec cause spinale spécifique
- Cancer (0,7% des cas) 1, 2
- Fracture par compression (4% des cas) 1, 2
- Infection spinale (0,01% des cas) 1, 2
- Spondylarthrite ankylosante (0,3-5% des cas) 1, 2
- Syndrome de la queue de cheval (0,04% des cas) 1, 2
- Hernie discale symptomatique (4% des cas) 1
- Sténose spinale (3% des cas) 1
Imagerie diagnostique et tests indiqués immédiatement en présence de déficits neurologiques sévères ou progressifs ou lorsqu'une pathologie grave est suspectée 1
Piège clinique majeur
La probabilité post-test de cancer chez un patient avec lombalgie et antécédents de cancer passe de 0,7% à 9%, mais avec un seul autre facteur de risque (perte de poids, âge > 50 ans, absence d'amélioration après 1 mois), elle n'augmente qu'à 1,2% 1. Ne pas sur-prescrire l'imagerie en l'absence de drapeaux rouges significatifs.
Prise en charge initiale selon la catégorie
Pour lombalgie non spécifique
- Rassurer le patient sur l'évolution attendue favorable 1, 2
- Conseiller de rester actif et éviter le repos au lit 1
- Médicaments de première ligne : acétaminophène ou AINS 1
- Si échec des auto-soins : manipulation spinale pour lombalgie aiguë; pour lombalgie chronique/subaiguë : réadaptation interdisciplinaire intensive, exercices thérapeutiques, acupuncture, massage, manipulation spinale, yoga, thérapie cognitivo-comportementale ou relaxation progressive 1, 3