¿Pueden las Extrasístoles Ventriculares Múltiples Provocar Taquicardia Ventricular?
Sí, las extrasístoles ventriculares múltiples pueden desencadenar taquicardia ventricular, especialmente en presencia de cardiopatía estructural, cuando son muy frecuentes (>15% del total de latidos), multifocales, o cuando se originan en el sistema de Purkinje. 1
Mecanismos de Transición de EVs a TV
Las extrasístoles ventriculares (EVs) pueden iniciar taquicardia ventricular (TV) a través de varios mecanismos fisiopatológicos:
En cardiopatía isquémica: Las EVs frecuentes que se originan en la zona de borde del tejido cicatricial pueden desencadenar TV polimórfica y fibrilación ventricular, particularmente cuando se asocian con potenciales tipo Purkinje. 2
Mecanismo de reentrada: La sobrecarga crónica de volumen y el depósito de hierro (en casos específicos como talasemia) crean un sustrato anatómico adecuado para taquicardias reentrantes atriales y ventriculares al alargar las vías de conducción y aumentar la dispersión de la repolarización. 3
EVs originadas en el sistema de Purkinje: Estas tienen mayor probabilidad de desencadenar fibrilación ventricular, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural. 1
Factores de Riesgo para TV Maligna
Los criterios que identifican EVs de alto riesgo incluyen:
Carga de EVs >15% del total de latidos cardíacos: Este umbral aumenta significativamente el riesgo de progresión a TV sostenida, particularmente en presencia de cardiopatía estructural. 1
EVs multifocales: Se asocian con mayor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares adversos comparadas con EVs unifocales. 3, 1
Cardiopatía estructural subyacente: Es el factor de riesgo más significativo para que las EVs desencadenen arritmias ventriculares potencialmente mortales. 1
Características electrocardiográficas de alto riesgo: QRS ancho (>160 ms), intervalo de acoplamiento corto (<300 ms), y EVs que ocurren en salvas de tres o más en sucesión. 3, 4
Contexto Clínico Específico
En Infarto Agudo de Miocardio
El concepto histórico establecía que las EVs frecuentes (>6/min), acopladas estrechamente (fenómeno R sobre T), multiformes, o en salvas cortas podían desencadenar fibrilación ventricular en el contexto de isquemia miocárdica. 3
Sin embargo, existe una paradoja importante: aunque la lidocaína suprime exitosamente las EVs y reduce la incidencia de fibrilación ventricular, los estudios no han demostrado que la supresión de EVs reduzca significativamente la mortalidad global en el infarto agudo de miocardio, posiblemente debido a un aumento en la incidencia de asistolia. 3
En Cardiopatía Congénita del Adulto
Los pacientes con cardiopatía congénita reparada (especialmente tetralogía de Fallot) con EVs frecuentes tienen riesgo particularmente elevado cuando presentan: 3, 1
- Derivaciones sistémico-pulmonares paliativas previas
- Duración del QRS ≥180 ms
- FEVI disminuida o disfunción diastólica
- Ventrículo derecho dilatado
- Regurgitación o estenosis pulmonar severa
- Niveles elevados de BNP
En Corazón Estructuralmente Normal
Raramente, las EVs idiopáticas del tracto de salida pueden desencadenar arritmias ventriculares malignas incluso en pacientes sin cardiopatía estructural. 3, 1
Implicaciones para el Manejo
Cuándo Considerar Intervención Agresiva
Tormenta eléctrica: Las EVs que desencadenan TV/FV recurrente o tormenta eléctrica requieren ablación con catéter. 1
Cardiomiopatía inducida por EVs: Cuando la carga de EVs es muy alta (>10,000-20,000 al día), puede asociarse con depresión de la función ventricular izquierda que es reversible con el control de las EVs. 3
Estudio electrofisiológico: Está recomendado en pacientes con síncope inexplicado y EVs frecuentes, particularmente en cardiopatía congénita, ya que la TV sostenida inducible indica alto riesgo de TV clínica. 1
Tratamiento Farmacológico
Betabloqueadores: Son el tratamiento de primera línea para EVs sintomáticas según el American College of Cardiology. 4, 1
Evitar antiarrítmicos clase Ic: La flecainida y propafenona son potencialmente dañinas en pacientes con cardiopatía estructural y deben evitarse. 3, 1
Ablación con Catéter
- Está indicada en pacientes con EVs frecuentes (>15% de los latidos) que causan síntomas o deterioro de la función ventricular, con tasas de éxito de hasta 80%. 4
Advertencias Importantes
No todas las EVs frecuentes conducen a arritmias malignas; el contexto clínico es fundamental. 1 La supresión de EVs con fármacos antiarrítmicos en pacientes post-infarto puede paradójicamente aumentar la mortalidad (como se demostró en el estudio CAST). 1
Las EVs en atletas, especialmente en ausencia de cardiopatía estructural, son generalmente benignas, aunque las EVs complejas pueden requerir estudio electrofisiológico para evaluar el riesgo arritmogénico. 3, 4