¿Qué es el fenómeno de R sobre T en el electrocardiograma?
El fenómeno de R sobre T es la superposición de un latido ectópico ventricular (extrasístole ventricular) sobre la onda T del latido precedente, representando un evento arrítmico que ocurre durante el período vulnerable de la repolarización ventricular. 1
Mecanismo Electrofisiológico
El fenómeno R sobre T ocurre cuando una contracción ventricular prematura cae sobre la onda T, que corresponde a la fase 3 de repolarización ventricular rápida del potencial de acción transmembrana 2
Este fenómeno probablemente se debe a la propagación transmural de reentrada de fase 2 o despolarizaciones tempranas posteriores de fase 2 que pueden iniciar taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación 3
La dispersión transmural de la repolarización crea un sustrato vulnerable durante la onda T, donde un estímulo prematuro puede desencadenar arritmias malignas 3
Significado Clínico y Riesgo Arrítmico
Contrario a las creencias tempranas, el fenómeno R sobre T raramente inicia arritmias ventriculares sostenidas en la mayoría de contextos clínicos. 1
Contextos de Bajo Riesgo:
En ausencia de capacidad clínicamente evidente para latidos repetitivos sostenidos, el R sobre T es poco probable que resulte en taquiarritmias ventriculares, incluso en presencia de enfermedad coronaria 1
Los complejos ventriculares prematuros R sobre T son eventos raros (representan solo 1.8% del total de extrasístoles ventriculares en 24 horas) 4
Las taquicardias ventriculares iniciadas por R sobre T representan solo 3.3% del total de taquicardias ventriculares y no sirven como desencadenantes de arritmias ventriculares severas en la mayoría de casos 4
Contextos de Alto Riesgo:
En el síndrome de QT largo (congénito o adquirido), el fenómeno R sobre T puede precipitar torsades de pointes y fibrilación ventricular potencialmente fatal 2, 5
En el síndrome de Takotsubo con prolongación marcada del QT y ondas T gigantes negativas, el R sobre T puede desencadenar torsades de pointes dependientes de pausa (secuencia "largo-corto") que requieren cardioversión eléctrica 2
Durante la fase hiperaguda del infarto agudo de miocardio, el R sobre T relacionado con isquemia (con intervalos de acoplamiento muy cortos) puede iniciar taquicardia ventricular polimórfica "isquémica", aunque esto es distinto de las torsades de pointes relacionadas con infarto 6
Características Electrocardiográficas Asociadas
El fenómeno R sobre T frecuentemente se asocia con prolongación del intervalo QT corregido (QTc) 5
En contextos de alto riesgo, puede observarse fusión de la onda U con la onda T debido a tono simpático aumentado o QT marcadamente prolongado 2
Las taquicardias ventriculares iniciadas por R sobre T tienden a ser significativamente más rápidas (ciclo de 374 ± 56 ms vs 411 ± 69 ms) comparadas con taquicardias ventriculares no iniciadas por R sobre T 4
Advertencias Clínicas Importantes
La incapacidad de identificar siempre los precursores de taquiarritmias en el infarto agudo de miocardio fortalece el argumento para tratamiento profiláctico de pacientes 1
Los médicos deben estar vigilantes sobre esta reacción adversa rara pero potencialmente fatal, especialmente al prescribir medicamentos que prolongan el QT (como moxifloxacino, quinidina y otros fármacos cardioactivos) 5, 2
Los médicos de atención primaria deben evaluar cuidadosamente y detectar pacientes de alto riesgo antes de administrar medicamentos que prolongan el QT 5
El fenómeno R sobre T es más preocupante cuando ocurre en el contexto de ondas T gigantes negativas (amplitud < -1.0 mV), prolongación del QT, o durante la fase subaguda del síndrome de Takotsubo (días 2-4 de hospitalización) 2